被媒體熱議的南京二級以下醫療機構藥房托管是從2003年8月棲霞區堯化醫院開始的。目前，我們對于這一新生事物的討論往往停留在實踐層面上。近日，在中國藥科大學國際醫藥商學院舉辦的醫療衛生體制改革系列論壇之藥房托管論壇上，專家們從法律層面探討了藥房托管的意義和可能發生的問題。

托管的概念不明晰

醫療機構藥房托管是指醫療機構通過契約形式，在所有權不發生變化的情況下，將藥房交由具有較強經營管理能力并能承擔相應風險的法人去有償經營和管理的一種經營活動。

南京中醫藥大學經貿管理學院副院長田侃教授介紹說，藥房托管并不意味著藥房所有權的變更，藥房依然是醫院的一個內部機構，仍然行使向患者提供藥品和藥學服務的基本職能，托管僅僅是將藥房的經營權和管理權委托給受托人，由其經營管理藥房，醫院享受藥房收益。

田侃認為，藥房托管是一種有償的經營和管理，醫療機構授權由受托方經營和管理，而受托方為了有效經營和管理，必然要付出一定人力、物力及財力，依照相關法律的規定，醫療機構對此應支付相應的報酬。藥房托管在代理關系約束下并不發生藥房所有權的轉移，因而藥房在對患者提供藥品和藥學服務時，依然使用其所屬醫療機構的名義，以醫院藥房的名義對外開展經營活動，因此在這一過程中產生的收益應歸屬醫療機構。雖然在實際工作中存在醫療機構與受托人共享收益的形式，然而這僅是醫療機構向受托人支付報酬的行為，并不意味著受托人由此享有藥房的收益權。

由此看來，現在藥品商業企業與醫院簽訂的托管合同中規定的，藥房要將每月實現的零售收入總額的40％左右支付給醫院的說法并不準確，而應理解為醫院將藥品收入的60％支付給受托方。但是根據相關法律規定，藥房的所有者應獲得收益的大部分，這是否與法律相沖突呢？

用藥糾紛責任難分

田侃教授介紹說，醫院藥房和社會藥房的職能看似相同，然而兩者有本質區別。社會藥房是獨立的法人，依法享有民事權利，履行法定義務，承擔民事責任；醫院藥房不是獨立的法人，它屬于醫療機構的一個部門，是醫療機構的一個組成部分，它的職能是代表醫療機構向前來就診的患者提供藥品和藥學服務。其行為產生的一切法律后果由醫院承擔。

既然是一種有法律約束力的合同，托管雙方就應該有各自的權利和義務。田侃教授認為受托方的主要權利是收取報酬和必要的經營和管理費用，它的義務是依委托人的指示經營和管理藥房；向醫療機構報告藥房經營和管理的情況；因經營和管理藥房取得的財產應當轉交給醫療機構。

同時醫療機構除了有獲得收益并支付報酬的權利和義務外，還應該承擔一定的賠償義務，即因不可歸責于受托人的事由給患者造成人身和財產損害的，醫療機構負有賠償損失的義務。也就是說，即便是托管了，藥房還是醫院的藥房，因不合理用藥產生的法律糾紛還是要由醫院出面解決。而托管藥房的進藥和賣藥并沒有醫院的直接參與，醫院也就沒有了指導患者用藥的告知義務。托管方只是從商人的角度進行管理，必然缺少相關的藥學服務，因此留下了患者用藥的隱患。一旦出現糾紛，雙方都有理由推卸責任。

利益鏈藕斷絲連

南京市推行藥房托管協調工作領導小組辦公室主任韋廣鋒在介紹實施藥房托管的初衷時表示，政府投入應該是醫院資金來源的主渠道，但是政府投入相對數值逐年降低，醫療收費低于成本，醫院入不敷出。醫院只能用藥品收入補償，出現了以藥養醫的不合理現象，醫生開大處方問題嚴重。藥房托管是一個有益嘗試，醫生處方與藥品收益脫鉤，減少藥品購銷環節，緩解百姓看病貴。此舉是想切斷醫生、醫院和藥品之間的利益關系，但是會不會產生新的利益鏈，專家們議論紛紛。

據了解，醫院和托管企業之間的利益分成主要有三種方式，分別是包定利潤基數，超額利潤作為受托方的托管收入；固定托管費用，贏利按雙方協商比例劃分；免收固定托管費用，以實現的稅前利潤為基數按協商比例分配。田侃教授認為，無論哪種方式，醫院的利益都與藥房的贏利息息相關。因此醫院與托管企業之間為了各自的利益就有可能相互勾結，醫療機構從醫藥經營企業那里得利，醫藥經營企業利用提高藥價得利。

中國藥科大學國際醫藥商學院院長邵蓉教授也表示，按照目前的醫院藥房托管模式，受托人需要定期向醫療機構繳納一定的利潤，這個利潤在實際操作中很可能是以銷售收入的百分比計量的。這就意味著醫療機構同樣會關心托管藥房的收入。

由此，我們不難發現，利益鏈雖然受到一定沖擊，但并沒有完全切斷，只是換了一種形式。同時，受托人取得經營醫療機構門診藥房的權利，也許會形成壟斷。

邵蓉教授解釋說，按照經濟學原理分析，必須通過打破壟斷，引入競爭，才能增加社會福利。藥房受托人如果取得了壟斷地位，就會因為其經濟本性，運用壟斷排斥其他藥品生產、經營企業的藥品，或優先選擇進銷差價較大的藥品，這不僅可能造成過高的藥品價格和利潤，還可能對醫療機構的合理用藥和安全用藥構成威脅。

“不能單純用外科手術的辦法解決問題。”北京協和醫院藥劑科主任李大魁的比喻很形象，他認為解決利益鏈的問題需多部門協作，從全局考慮，單純把藥劑科切出去并不能從根本上解決問題。