<P><STRONG>衛生改革的政策目標選擇應更多地偏重于公平性，政府應更多地作為衛生的籌資者和監管者，而不是醫療服務的直接提供者</STRONG><BR></P>
<P>文/王耀忠</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 改革開放以來，中國的醫療衛生事業取得了十分顯著的進步，反映健康狀況的主要衛生指標，無論是預期壽命，還是嬰兒死亡率，均得到很大的提高，達到中等發達國家水平。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 然而在整體健康狀況得到提高的同時，在衛生公平性方面卻存在嚴重的問題，地區之間存在巨大的差距，“一個國家四個世界”，發達地區如北京、上海已達到發達國家衛生水平，而在西部部分地區僅比最不發達國家稍好；衛生負擔存在嚴重不公平，2000年WHO的排名即為很好的說明，而2003年全國衛生調查的結果則證明了這一點，兩周就診率明顯下降，未就診比例高達48.9%；城鄉之間的衛生狀況存在巨大的差距，80%的衛生資源集中于城市，不到三分之一的城市人口占有了四分之三的衛生費用。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 醫療保險覆蓋面很低，據勞動和社會保障部2004年的統計，大量城市低收入人口和農村人口無任何保險，分別達44.8%和79.1%。醫保改革似乎陷入進退兩難的境地，提高費率面臨增加企業和個人社會保險負擔的壓力，以上海為例，企業的社會保障支出占工資的37%，個人社會保障支出占工資的11%；擴大醫療保險覆蓋面卻又面臨企業經營成本增加的壓力（目前大量勞動密集型的非民營企業由于激烈的市場競爭，面臨巨大的成本壓力，在沿海各地發生的民工荒在很大程度上反映了這一問題）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同時，醫療費用持續上漲，遠超過城鄉居民可支配收入和GDP的增長速度。從1990年代初開始醫改，探索在城鎮實行社會醫療保險制度，到1998年全面推廣。但是“看病難，看病貴”的問題依然存在，從2003年全國衛生調查的結果看，則有進一步加劇的趨勢。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 衛生改革似乎正偏離政府原先所預想的改革目標，而SARS的爆發則對政府長期忽視公共衛生敲響了警鐘。上述問題不得不引起人們的深入反思，中國醫療衛生為什么會產生如此問題？<BR></P>
<P><STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 市場該為中國的醫改負責嗎<BR></STRONG>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 針對中國醫療衛生制度的現狀，有不少研究將“過度市場化”看作是導致目前中國醫療衛生問題的主要原因，如王紹光、葛延風等。可能從實際結果來看，醫療費用迅速上漲、存在嚴重的衛生公平性、醫療服務效率低下，有市場化的嫌疑。問題是這種市場化是否是真正意義上的市場化，是否能簡單地將原因歸于市場化？<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 本文認為，中國目前的醫療衛生制度并非是真正意義上的市場化。首先，無論是從官方的文件還是從有關研究文獻來看，對于醫療衛生的定位一直是福利性或帶有福利性的事業單位，并沒有走“市場化”道路。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其次，從市場經營主體來說，公立醫療機構一直占有絕對壟斷地位，據2001年的統計私立醫療機構的比例不到7%（盡管醫療機構產權不清）。而且，公立醫療機構也絕非是真正意義上的市場經營主體，實際上，目前的公立醫療機構還只是附屬于政府衛生行政主管機構的具體執行機構，并沒有經營的自主權，衛生行政主管機構直接干預到醫療機構的財務、人事、后勤等各個經營層面。同時，對于醫療服務的組織，從公共衛生、基本醫療到二三級醫療的提供完全在政府的行政干預之下。因此，可以說完全由政府直接提供醫療服務。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 另外，市場配置資源的核心在于有效的競爭。無論是從衛生籌資、資源分配還是從服務提供來看，目前的中國醫療衛生制度，從未建立過真正意義上的有效競爭機制，還是原有計劃經濟下的管理模式。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 只是在衛生籌資方面，越來越“市場化”。而這種“市場化”也絕非像美國那樣通過私人醫療保險來進行醫療風險的社會化，而是過度地依賴于病人自費支付。據2002年衛生統計，政府公共衛生支出僅占衛生總費用的15.21%，即使加上社會衛生支出的26.45%，兩者合計也只有41.66%，個人自費衛生支出高達58.34%。即使以在OECD國家中最市場化的美國，2000年政府公共衛生支出占衛生總費用的比例也有43.3%，另外由雇主提供的私人保險占34.6%。因此，我們似乎并沒有充分理由來評論美國醫療衛生制度的優劣，至少在衛生籌資方面并沒有做得比美國更好。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 同樣，我們似乎也并沒有更充分的理由來證明是“過度市場化”導致醫改的失敗，因為我們根本就未曾有過真正意義上市場化（除了個別地方，如江蘇宿遷和河南新鄉）。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 其實，背后更深層次的原因在于政府責任的缺位和越位。從醫改演變過程來看，中國的醫改一直是一種局部的、修補性的改革，缺乏整體的系統性思考和設計，并沒有清晰地界定衛生改革的確切目標以及政府和市場在醫療衛生中的作用。以1998年的醫改為例，其實質只是出于國有企業改革的需要（盡管有其合理的理由），將原本由企業承擔（本質上是由國家承擔的）的提供醫療衛生的責任社會化。這種責任的社會化，其實只是轉移了部分責任（部分在職職工），因為政府同時還負有將向全體人民提供醫療衛生的責任。而上述改革事實上卻將政府的所有責任一并轉移給了社會。另一方面，政府對于醫療衛生的管理卻沿襲原有計劃經濟下的管理模式，過度干預醫療衛生市場的微觀運行機制，并沒有合理界定政府、市場在醫療衛生中的職責。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 實際上，有些衛生政策目標似乎是相互沖突的。例如，政府一方面希望通過醫療風險的社會化，減少政府的公共衛生支出，不管是通過社會醫療保險還是個人自費支出的形式；另一方面卻又強制性地要求公立醫療自負盈虧，控制醫療費用的大幅上漲。實際上，在許多地方以經濟指標來考核醫療機構業績。更何況，由于衛生行政主管機構與醫療機構之間的嚴重信息不對稱，醫療機構事實上為內部人所控制，很難實現政府預期目標。<BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 因此，從根本上來說，并不是市場導致醫改的失敗，而是對于政府和市場的作用模糊不清，并沒有發揮市場本身應有的作用。</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ……</P>
<P>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <STRONG>詳細內容請見《中國醫院院長》2006年第11期雜志</STRONG></P>