政府的作用更多地體現在加強公共衛生支出，代表全體國民購買醫療服務，降低疾病給個人所帶來的財務負擔；同時政府有責任對醫療衛生的運行進行監管

文/王耀忠

衛生政策目標選擇
      公平性、效率和成本控制是政府在進行衛生改革和選擇衛生體系模式時必須要考慮的重要因素。那么，究竟是效率優先還是公平性優先，這似乎是一個兩難的抉擇。
      公平性
      有關衛生公平性，有多種不同的理解，與地理位置、年齡、文化和社會背景以及疾病類型有密切關系。一方面，衛生公平性可以指使用醫療服務的距離與便利性，以及某些特定人群（如老人）使用醫療服務的合理性。大多數人理解的衛生公平性為在不考慮支付能力的情況下所需的最低基本醫療。
      另一方面，公平性還與社會有關，與政府在社會、經濟領域所起作用的認識有密切關系。在那些認為政府應在醫療衛生方面起主要作用的國家，認為醫療衛生像公民權一樣，是公民的一項基本權利。通常將公平性定義為相同醫療服務需要的人具有相同的衛生可及性，那么國家會干預醫療衛生的各個方面，如英國、北歐和南歐國家。
      而在其它一些國家，認為衛生可及性與就業、收入狀況有關，這也被認為是一種公平。他們認為，在本質上醫療服務是一種個人物品，應由市場來提供，但社會應提供必要的社會救助，如美國。
      同樣，如果將醫療衛生視作生產過程，公平性將與投入、生產過程、產出或效果有關。顯然，公平性可以理解為具有相同需求的人應具有相同的投入、過程和產出的可及性；也可以理解為每個人獲得的衛生結果的公平性，而不是投入或過程的公平性。這些不同的理解不僅將影響衛生干預的性質和衛生干預的程度，而且影響資源的分配。
      由于遺傳因素、教育、收入和生活方式等的影響，個人對于可接受的風險水平和所預期的醫療水平，總是有不同的偏好。因此，盡管對公平性有多種不同的理解，公平性很少意味著均等性，即所有人接受統一或同樣的醫療服務或擁有同樣的健康狀況。在健康狀況和醫療衛生的可及性方面，總是存在不公平。社會的衛生干預充其量只能緩解不公平程度，使公平性能為社會大多數人所接受。
      因此，從現實出發，應更傾向于衛生投入和過程的公平性，即每個人均平等地享有對醫療的可及性，不論其支付能力如何，根據其需要向其提供所需要的基本醫療服務，即實行統一覆蓋的醫療保險體系。
      效率
      效率問題貫穿于整個醫療衛生系統的始終。可以從多個不同的角度來理解效率，有衛生籌資效率、資源分配效率和衛生服務提供效率，以及衛生系統的整體效率。
      衛生籌資形式分為稅收籌資、社會保險和私人籌資（私人保險或自費）三種不同的衛生籌資形式。顯然從籌資效率而言，稅收籌資的成本要大大低于其他兩種籌資方式。因為衛生籌資只是整個稅收系統的副產品，而且稅收籌資方式在控制成本方面具有很大的優勢。一般而言，政府分配給衛生系統的資金實際上是給衛生總支出設置了上限。當然這種優勢只是相對而言，這同時還要取決于衛生資源分配的效率。這可能也是實行NHS的國家其衛生支出水平相對較低的重要原因，如英國、北歐和南歐國家。
      與稅收籌資相比，社會保險籌資方式的管理成本相對較高，需要建立另外的保險籌資系統，不論是通過衛生專項稅的形式，還是由私人保險公司來籌集衛生費用，而且患者選擇保險機構的自由度越大，管理成本越高。同時，不論是否在價格或服務質量等方面展開競爭，保險基金均希望向消費者提供相關信息，這同樣會增加管理成本。
      然而，社會保險籌資事實上并不能完全排除政府干預醫療衛生系統的需要性，如對保險機構的管制、保險基金運營風險的調整，這會導致政府增加衛生支出。例如德國有14%的衛生支出來自政府，日本同樣有14%的衛生支出由政府提供，在荷蘭政府提供了10%左右的衛生支出。
      私人保險籌資同樣有管理成本問題，而且要高于社會保險籌資。以美國為例，1993年衛生管理成本占總衛生支出的比例高達24.7%，管理人員數量占衛生人員總數的27%。
      一般來說，衛生資源的分配可以分為中央集中分配方式和市場導向的競爭性分配方式兩種，其中中央集中分配方式是在醫療衛生需求規劃的基礎上，由政府通過財政預算形式分配衛生資源，實行NHS的國家一般采用這種分配方式，如英國、北歐和南歐國家；競爭性分配方式是在多個保險基金之間通過競爭的方式分配衛生資源，在實行社會醫療保險的國家多采用這種分配方式，如法國、德國、韓國、日本等國家。
      就費用控制來看，集中分配方式顯然要高于競爭性分配方式，衛生預算實際上設置了衛生支出的上限。問題是衛生需求規劃能否反應人口的真實衛生需求，并且存在對醫療服務提供方激勵不足的問題。同時在實行集中分配的國家一般衛生的籌資功能和服務提供功能不分。在英國、北歐和南歐國家普遍存在服務效率低、患者滿意度不高的問題。這也正是英國在1980年代初進行“內部市場化”改革的初衷，分離衛生籌資功能和服務提供功能；并實行衛生管理的分權化，將部分資源分配權力下放給地方衛生管理局，同時實行GP基金持有人制度，由全科醫生代表患者購買二、三級醫療服務，以提高資源的分配效率。
      在競爭性的資源分配方式下，有多個醫療保險計劃具體負責提供醫療保險，消費者可以自由選擇保險計劃，一般“資金跟隨病人走”。盡管這種分配方式會增加管理成本，但能夠促進提供方提高醫療服務質量，提高衛生資源的利用效率。無疑在競爭性的合同配置模式下，醫療服務的效率要高于公立醫療機構，無論是醫療服務的質量還是反應性。在2000年WHO的衛生系統排名中，實行社會保險的國家，衛生系統的反應性普遍要高于實行NHS的國家。美國更是排名第一。
      從OECD國家醫療衛生改革的經驗看，政府的干預并不排斥私人機構的作用，尤其是在基本醫療方面，如英國提供基本醫療的全科醫生（GP）并非NHS的雇員，其收入主要來自于其提供醫療服務的收入，其他如芬蘭、意大利等（見表2）。
      如果從醫療衛生系統的整體來看，即將醫療衛生系統視作一個生產過程，其投入包括醫療設備、衛生人力資源、土地等，其產出有不同的理解。傳統觀點認為醫療衛生系統的功能是提供對疾病風險的財務保障功能，以減輕疾病費用負擔對個人的威脅。現代觀點認為醫療衛生系統的功能旨在促進、恢復和維持健康，提高人的健康福利，即不僅僅是提供對疾病風險的財務保障功能，還應盡可能地降低疾病本身給個人尊嚴造成的傷害（WHO，2000）。
      那么，如果從傳統觀點來看，就效率而言可能更傾向于市場，即在衛生籌資、資源分配和提供服務等各個方面更多地利用市場的力量，如德國、法國，而美國則是完全依賴市場。如果從現代觀點出發，衛生系統的效率不僅僅是從衛生支出角度來衡量，更多地應考慮對人們健康福利的促進和提高。
      成本控制
      面對資源的稀缺性，如何應對衛生支出上升的壓力。一種選擇是增加衛生投入，有三種方式：或者是縮減其它公共部門的支出，增加在醫療衛生的公共投入；或者是提高社會保障稅率；或者提高社會保險繳費率。然而，這一方面要涉及到政府的公共預算，反映政治偏好；另一方面則不僅要增加國民的經濟負擔，而且涉及到社會對醫療衛生本身的價值判斷。總之，不可避免地需要確定“合理的”衛生資金水平，這可能是一件極其困難的任務。
      另外一種選擇是通過影響醫療衛生服務的需求和供給來控制衛生支出。針對需求的措施包括成本分擔、設置起付線，稅收減免鼓勵使用私人服務等。目的在于通過向個人轉移醫療成本來減少需求。然而，這會產生大量的公平性問題。成本分擔可能增加了低收入家庭的醫療成本負擔，產生財務上的不公平。而且，成本分擔降低了老人、兒童和慢性病患者醫療服務的可及性，產生醫療服務消費上的不公平。
而且在按服務支付醫療費用的模式下，服務提供方應對消費者需求減少的措施是增加服務的數量和使用量以維持其收入水平。而且，成本分擔增加醫療系統的管理成本，從而增加衛生部門的成本支出。
      實際上，無論從理論上還是從實踐上，成本分擔都并不是提高效率或控制醫療成本的有效政策。因為在存在嚴重信息不對稱的情況下，醫療服務需求很大程度上是由服務提供方代替患者決定的，采用成本分擔來減少醫療服務需求的理論基礎是不成立的。這是因為醫療成本的上升主要是供方驅動，而不是需方驅動。

      ……

      具體內容請見《中國醫院院長》2006年第12期雜志