編者按：
      目前，我國(guó)各醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來(lái)的，很多方面不能適應(yīng)市場(chǎng)的需求，需要進(jìn)行必要的流程再造和優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治療過(guò)程的改善和業(yè)績(jī)的提高。
      “流程再造”包含著這樣兩個(gè)基本思想：一是必須識(shí)別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡量簡(jiǎn)潔有效；二是必須揚(yáng)棄枝節(jié)。對(duì)于醫(yī)院的核心流程來(lái)說(shuō)，它包含門(mén)診、住院、檢驗(yàn)檢查、護(hù)理等多方面的內(nèi)容，實(shí)施這些內(nèi)容的流程優(yōu)化重組，工程可謂十分浩大。本期以及14期的兩組文章是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院陳敏教授等一干課題組的研究成果，全文刊登以饗讀者。

醫(yī)院門(mén)診業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化重組
文/陳敏  胡建國(guó) 易紅
　　
      門(mén)診是醫(yī)院面向社會(huì)的窗口，是醫(yī)院接觸病人時(shí)間最早、病人集中且流量最大的部門(mén)。門(mén)診業(yè)務(wù)流程直接關(guān)系著門(mén)診工作的質(zhì)量和效率，對(duì)醫(yī)院的形象和效益也有著直接的影響。醫(yī)院現(xiàn)行的門(mén)診流程基本是以醫(yī)務(wù)人員為中心的工作流程，“病人圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)，檢查圍繞設(shè)備轉(zhuǎn)，一切圍著收費(fèi)轉(zhuǎn)”，流程設(shè)計(jì)沒(méi)有反映以病人為中心的服務(wù)理念，從病人角度考慮較少，在給病人就診帶來(lái)諸多不便的同時(shí)也影響到醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率。因此，利用先進(jìn)的業(yè)務(wù)流程優(yōu)化與再造理論和衛(wèi)生信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)院門(mén)診業(yè)務(wù)流程的再設(shè)計(jì)有著重要的意義。
      業(yè)務(wù)流程（Business Process）是指一組共同為顧客創(chuàng)造價(jià)值的邏輯相關(guān)的任務(wù)或活動(dòng)。根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，我們可以將醫(yī)院流程劃分為行政管理流程、醫(yī)療服務(wù)流程和后勤保障流程三個(gè)大類(lèi)。行政管理流程是戰(zhàn)略流程，醫(yī)療服務(wù)流程是核心流程，而后勤保障流程則是支持流程。門(mén)診流程是醫(yī)療服務(wù)流程的重要組成部分，是醫(yī)院的核心流程。
      門(mén)診流程再造的指導(dǎo)原則
      以病人為中心，以超越病人期望作為流程優(yōu)化與再造的導(dǎo)向，對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)做出科學(xué)的安排，重建面向病人的門(mén)診業(yè)務(wù)流程。
      以服務(wù)質(zhì)量和效率為目標(biāo)，以減少病人在門(mén)診的排隊(duì)時(shí)間、院內(nèi)往返時(shí)間和流程中間環(huán)節(jié)為突破口，通過(guò)減少環(huán)節(jié)、分流高峰、解除瓶頸，構(gòu)建方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的門(mén)診新流程。
      以人為本，包括病人和醫(yī)務(wù)人員兩個(gè)方面。門(mén)診流程設(shè)計(jì)首先應(yīng)方便病人，同時(shí)應(yīng)便于醫(yī)務(wù)人員有效地開(kāi)展工作。醫(yī)療行為是非常嚴(yán)密和科學(xué)的，流程設(shè)計(jì)應(yīng)考慮其有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律。
      以衛(wèi)生信息技術(shù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)為紐帶，充分利用先進(jìn)的衛(wèi)生信息技術(shù)對(duì)現(xiàn)行門(mén)診流程進(jìn)行再造，高起點(diǎn)地優(yōu)化和整合門(mén)診服務(wù)流程。充分利用電子病歷的各種優(yōu)勢(shì)來(lái)組織門(mén)診服務(wù)流程，重組方案盡可能通過(guò)信息流動(dòng)實(shí)現(xiàn)病人少跑路、少排隊(duì)、少等待。
      優(yōu)化方法與步驟
      醫(yī)院門(mén)診服務(wù)流程優(yōu)化的重點(diǎn)是消除非增值活動(dòng)和調(diào)整核心增值活動(dòng)。門(mén)診業(yè)務(wù)流程再造主要采用ESIA法，即：
      清除（eliminate）。清除對(duì)門(mén)診服務(wù)增值無(wú)效的環(huán)節(jié)和步驟。
      簡(jiǎn)化（simply）。在盡可能清除了非必要性任務(wù)之后，對(duì)于剩下的工作進(jìn)行簡(jiǎn)化。
      整合（integrate）。對(duì)經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化的任務(wù)進(jìn)行整合，使其流暢、連貫，以滿(mǎn)足病人需求，實(shí)現(xiàn)服務(wù)任務(wù)。
      自動(dòng)化（automate）。采用衛(wèi)生信息技術(shù)和醫(yī)院信息系統(tǒng)使流程運(yùn)行和管理自動(dòng)化。
      醫(yī)院門(mén)診服務(wù)流程的再造主要包括以下六個(gè)步驟：
      了解醫(yī)院現(xiàn)行的門(mén)診服務(wù)流程，繪制門(mén)診服務(wù)流程圖。門(mén)診服務(wù)流程圖采用業(yè)務(wù)流程建模語(yǔ)言BPMN（Business Process Modeling Notation）進(jìn)行繪制。BPMN主要圖例見(jiàn)圖1所示。
      確定門(mén)診流程優(yōu)化目標(biāo)，主要包括減少病人排隊(duì)等待時(shí)間，縮短門(mén)診服務(wù)流程循環(huán)周期，提高病人滿(mǎn)意度，降低服務(wù)成本，提升效益等。
      建立再造團(tuán)隊(duì)，確定門(mén)診流程優(yōu)化的組織機(jī)構(gòu)和人員，以及實(shí)施流程優(yōu)化與再造的方法。
      建立現(xiàn)行門(mén)診流程模型并進(jìn)行仿真分析，找出流程的瓶頸和存在的問(wèn)題。
      確定優(yōu)化或再造方案，建立新的門(mén)診流程并進(jìn)行模擬運(yùn)行。
      根據(jù)優(yōu)化和再造目標(biāo)修正新的門(mén)診流程并加以實(shí)施。
      現(xiàn)行門(mén)診業(yè)務(wù)流程
      目前，多數(shù)門(mén)診仍沿襲自然流程模式，其業(yè)務(wù)流程如圖2所示。
      完整的門(mén)診流程模式為：門(mén)診病人－預(yù)檢排隊(duì)－預(yù)檢分診－掛號(hào)排隊(duì)－掛號(hào)－候診排隊(duì)－就診一劃價(jià)排隊(duì)－劃價(jià)－繳費(fèi)排隊(duì)－繳費(fèi)－檢驗(yàn)/檢查預(yù)約－候檢排隊(duì)－檢驗(yàn)/檢查－等報(bào)告－再就診－再劃價(jià)排隊(duì)－再劃價(jià)－再繳費(fèi)排隊(duì)－再繳費(fèi)－取藥排隊(duì)－取藥－治療排隊(duì)－治療－離院。
      該模式存在諸多弊端，預(yù)檢、掛號(hào)、就診、檢驗(yàn)、檢查、繳費(fèi)、取藥、治療每個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)，病人平均在門(mén)診停留2小時(shí)左右，除去醫(yī)生診查、檢驗(yàn)/檢查和治療外，其他時(shí)間均消耗在非醫(yī)療時(shí)間上，病人等待的時(shí)間遠(yuǎn)比醫(yī)生為其診病的時(shí)間長(zhǎng)，浪費(fèi)了病人大量時(shí)間和精力，病人在痛苦中煎熬，也埋下了醫(yī)患沖突的隱患。在接診高峰期，會(huì)出現(xiàn)門(mén)診大廳、候診大廳人滿(mǎn)為患，各檢查室門(mén)前人頭攢動(dòng)，病人在醫(yī)院內(nèi)來(lái)回亂竄的現(xiàn)象。
      流程瓶頸及問(wèn)題分析
      流程瓶頸
      通過(guò)分析現(xiàn)行門(mén)診流程可以看出，門(mén)診流程中對(duì)病人而言增值的醫(yī)療服務(wù)就只有分科就診、檢驗(yàn)/檢查和治療3個(gè)環(huán)節(jié)，而掛號(hào)、劃價(jià)、交費(fèi)、取藥4個(gè)環(huán)節(jié)是造成流程效率低下的瓶頸。據(jù)何謙等人對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院門(mén)診部病人就診時(shí)間均值分布的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示：掛號(hào)等待時(shí)間為35.50分鐘，收費(fèi)等待時(shí)間12.70分鐘，取藥等待時(shí)間12.84分鐘，掛號(hào)到就診時(shí)間為157.20分鐘，掛號(hào)到診室交通時(shí)間為3.50分鐘，診室到各檢查治療點(diǎn)交通時(shí)間8.56分鐘，而人均診室診斷時(shí)間僅為18.89分鐘。因此，在保證前3個(gè)環(huán)節(jié)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，應(yīng)盡量采用信息技術(shù)對(duì)造成瓶頸的環(huán)節(jié)進(jìn)行整合、簡(jiǎn)化或清除。
      問(wèn)題分析
      就診時(shí)間過(guò)度集中是造成“三長(zhǎng)一短”的重要原因。根據(jù)課題組對(duì)典型調(diào)查醫(yī)院門(mén)診的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院70%～80%的病人集中在上午8時(shí)～11時(shí)這一時(shí)間段內(nèi)就診，其中掛號(hào)的峰值在8時(shí)～9時(shí)，收費(fèi)的峰值在9時(shí)～11時(shí)，在該時(shí)段門(mén)診處于超負(fù)荷狀態(tài)，而下午就診的病人卻只占日門(mén)診量的20%～30%以下。其主要原因是因?yàn)閽焯?hào)系統(tǒng)只提供當(dāng)日掛號(hào)，病人不能預(yù)約就診，無(wú)法合理安排就診時(shí)間段。此外，病人常希望由專(zhuān)家來(lái)對(duì)自己的病情進(jìn)行診斷，為了掛到有限的專(zhuān)家號(hào)，一般都需要提前到醫(yī)院排隊(duì)。
      職能劃分過(guò)細(xì)、信息不共享影響流程的通暢性和連續(xù)性。由于職能劃分過(guò)細(xì)致使病人需要多次重復(fù)排隊(duì)和來(lái)回往返，例如門(mén)診劃價(jià)分散在不同科室，藥品劃價(jià)需要到藥房，特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目劃價(jià)要到檢驗(yàn)科，特殊檢查劃價(jià)要到檢查科室。這些部門(mén)往往分布在醫(yī)院內(nèi)不同樓層甚至是不同樓棟，需要病人在醫(yī)院內(nèi)來(lái)回往返才能完成。而信息不共享使各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間無(wú)法很好地銜接，例如醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)無(wú)法知道所開(kāi)藥品的供應(yīng)量，病人持處方去藥房劃價(jià)時(shí)才會(huì)被告知缺藥，需要由醫(yī)生更換藥品，增加了病人在診室和藥房之間的往返，影響了流程的通暢性和連續(xù)性。
      門(mén)診布局和建筑結(jié)構(gòu)不合理增加了病人的流動(dòng)量和滯留時(shí)間。門(mén)診布局和建筑結(jié)構(gòu)不合理增加了病人各服務(wù)站點(diǎn)之間的往返時(shí)間和流動(dòng)量，而導(dǎo)醫(yī)服務(wù)的欠缺更加劇了大量病人盲目、無(wú)效地移動(dòng)，延長(zhǎng)了病人在醫(yī)院的滯留時(shí)間。
      門(mén)診流程優(yōu)化方案
      根據(jù)大型綜合性醫(yī)院現(xiàn)行門(mén)診業(yè)務(wù)流程的瓶頸和存在的問(wèn)題，充分考慮我國(guó)醫(yī)院信息化、數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展和電子病歷（electronic medical record，EMR）、電子健康記錄（electronic health record，EHR）、門(mén)診醫(yī)生工作站、就診智能卡、氣動(dòng)物流傳輸系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等的應(yīng)用，本課題組提出了完整的門(mén)診業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和再造方案，優(yōu)化后的門(mén)診業(yè)務(wù)流程如圖3所示。
實(shí)      施預(yù)約分段掛號(hào)和分診掛號(hào)解決掛號(hào)排隊(duì)瓶頸。醫(yī)院對(duì)每時(shí)間段門(mén)診接診能力進(jìn)行估算，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布本院門(mén)診信息，病人使用網(wǎng)絡(luò)、電話(huà)或短信自助掛號(hào)，預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)將預(yù)約記錄與病人提供的電話(huà)、電子郵件聯(lián)機(jī)，自動(dòng)提醒病人按時(shí)到診。病人按預(yù)約時(shí)間段到醫(yī)院就診，可合理安排自己的時(shí)間，避免盲目到醫(yī)院排隊(duì)，可明顯減少病人等候時(shí)間。目前廣東省醫(yī)療預(yù)約服務(wù)中心已有36個(gè)醫(yī)院可實(shí)行網(wǎng)上掛號(hào)和電話(huà)掛號(hào)，提供了統(tǒng)一的預(yù)約電話(huà)，可按專(zhuān)家和專(zhuān)科選擇就診時(shí)間段。社區(qū)轉(zhuǎn)診通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口進(jìn)行交互和預(yù)約。院內(nèi)實(shí)行分診掛號(hào)，未預(yù)約的病人直接到各樓層就診科室分診臺(tái)掛號(hào)，掛號(hào)后進(jìn)入門(mén)診信息系統(tǒng)自動(dòng)排隊(duì)，避免集中掛號(hào)引起的排隊(duì)現(xiàn)象。
      病人按預(yù)約時(shí)間到醫(yī)院刷卡（或憑預(yù)約登記姓名和密碼）自助打印掛號(hào)憑證，掛號(hào)憑證提供給病人如排隊(duì)號(hào)、醫(yī)生診室的地理位置等信息。醫(yī)院大廳發(fā)卡處提供辦理實(shí)名的就診智能卡，記錄（或從電子健康記錄套錄）病人基本信息