周邊群眾紛紛到醫院就診，原先為了查處藥品回扣而引起的小范圍牢騷也漸漸平息下來
文/周生來  王連芹  張牧寒
漫畫/向朝暉

    看著鮮亮的上任通知書，即將走馬上任的王聿銘院長喜憂參半：喜的是在不惑之年，自己終于邁上了一個新的事業臺階；憂的是在他即將上任的這家海川市三院，上千名職工在等著他發工資，給獎金，提高福利待遇。
    王聿銘知道，員工們要滿意，就必須提高個人收入?？墒窃谌鐣荚诜从场翱床‰y、看病貴”，都在嚴管大處方、反對藥品回扣的情況下，要想讓員工和患者雙滿意，談何容易？
    何況自己是醫學出身，多年來的醫生生活，已經形成了拿手術刀容易，看管理規程難的習慣?，F在到了院長的位置上，要帶領一批原來同是“科主任”的戰友了，還能否順利走下去，這讓王聿銘忐忑不安。
    與全國大多數醫院一樣，海川三院的藥費比例占到了收入比例的50%以上。藥品費用占醫療收費比例大，必然會造成病人的醫療費用增高的狀況，王聿銘把控制藥品比例作為控制醫療費用上漲的重中之重。
    為徹底摒棄“以藥養醫”機制，王聿銘采取了幾個有力措施：首先，制定藥品比例指標，實行上限控制。根據海川三院各臨床科室的專業特點，制定不同的藥品比例指標，將藥品比例指標與科室獎金、科主任職務津貼掛鉤，實行一票否決，嚴格制止藥品比例指標的上漲。在公布這一管理規定的同時，他把自己的獎金津貼也與全院的平均藥品比例30%掛起鉤來。
    其次，院長、藥事委員會、科室共同把好關口，理順購藥、用藥程序：從進藥渠道上把那些所謂的“新特”藥、加上“洋”名且價格昂貴的常用藥拒之門外；對臨床必須、療效肯定的新藥，須經三方批準方可購入，保證病人用藥；同時制定用藥范圍，根據各臨床科室各病種的基本治療方案，制定了《海川三院基本用藥目錄》，取消了那些療效差、價格貴、有處方回扣的藥品。
    最后，規范用藥程序，規定醫生開藥時可用一線藥的不用二線藥，可用二線藥的不用三線藥。在用藥療效和費用上要求醫生必須時刻替患者著想，禁止開大處方，開貴藥及不合理用藥。在以上規定出臺的同時，王聿銘還在開展臨床藥學方面下了大功夫。通過請藥師參與查房、會診、危重病人搶救，來幫助醫師合理制定藥物治療方案。這樣既保證了醫生正確、有效、安全、經濟用藥，同時也體現了醫院對患者的重視，提高了患者及家屬的滿意度，減少了醫療糾紛的出現。
    王聿銘知道，各種形式和名目繁多的藥品回扣是藥品虛高定價的重要原因，也是群眾深感痛惡的不正之風。隨著管理的深入，他體會到，光有措施還是不夠的，必須還要在監督上下功夫才能使管理到位。
    為此，王聿銘采取了兩種措施：一是發揮微機網絡優勢，醫院上了HIS管理系統，全院微機聯網，主管科室和藥劑科隨時利用網絡系統監控臨床各科用藥情況，對短期內銷量過快、可疑的“做臨床”搞促銷的藥品停止使用，并終止合同；二是實行藥品用量監控、公示制度，每季度對抗菌素等單品種藥品用量和用藥金額進行雙排序，雙排序進入前十位的要進行公示，并按相關規定進行處理。
    這些舉措，從根本上降下了藥品在醫院總收入中的比例，減輕了患者的就醫負擔。但不可回避的是，它同時也減少了醫生們的灰色收入，醫生們的牢騷也陸續現出端倪。
    怎樣才能讓醫生們增加收入，減少牢騷呢？王聿銘經過冷靜思考，找專家咨詢，向同行們請教，終于找到了最可能的解決方案：在“吸引患者，創新服務，形成特色”上做文章。
     醫院確定了每周三、五下午為固定培訓日，專聘名師為大家講授溝通技巧，使職工了解如何從方便病人出發，提高病人的滿意度。圍繞新的服務理念，全院提出并實施了40余項人性化服務措施，比如加高骨科廁所坐便器高度，完善指示系統等。醫院還先后開展了“感動服務”、“誠信服務”等一系列提高服務質量活動。2005年，醫院又以《沒有任何借口》一書為教材，在全院開展了如何打造完美執行力的大學習、大討論，并將2005年確定為“執行年”，旨在培育一種優良的執行力文化。
    在形成特色上，王聿銘特意抽出3天時間，以跟患者一起就診的方式親身體驗了各類患者的就醫感受，發現了很多在制度、程序、服務上不合理的地方。患者一次就醫，如要經過3個不同檢查，一輪劃價開藥，僅在看似彼此距離不遠的幾個地方之間往返，就要步行近1000米的距離，若是對老弱患者，就已經是不小的體力負擔了。針對這一情況，王聿銘將原來要步行近1000米才能完成的診療縮短在280米內就可以完成。類似這樣的舉措還有調整門診診室布局、放置門診病人就診流程、設置方便門診、門診咨詢服務臺、門診輸液室、一日病房及扶貧病房等。
    為緩解病人看病集中，等候時間長的問題，王聿銘要求門診各科室提前半小時上班，提前掛號，提前開診， CT、B超也隨時出報告，檢驗科中午不休息，將出報告時間提前了兩小時。自王聿銘上任以來，醫院共制定、修改方便病人的工作流程近百項。
    幾年來，標志醫院發展的幾大指標不斷上升。2005年醫院業務收入為8902.3萬元，藥品比例為19.1%；而與此形成鮮明對比的是1999年，醫院業務收入為3300萬元，藥品比例為55.9%。
    服務和創新的措施與“控制藥價、降低藥比”一起帶動了本地區甚至周邊地區群眾到海川三院就診，原先為了查處藥品回扣而引起的小范圍牢騷也漸漸平息了下來。在這一過程中，王聿銘體會到：想提高管理，特別是通過提高管理實現經營，僅依靠規范和監督是不夠的，一定要讓職工把規定執行成習慣，才能為醫院帶來真正的穩定與發展。
作者單位分別為北京安貞醫院、河北邢臺三院、清華大學繼續教育學院

案例點評

調整兩個結構 左右醫院經營戰略
簡棣 北京同合至誠醫院管理咨詢有限責任公司董事長
    “看病難、看病貴”之所以成為社會焦點問題之一，不僅僅是因為民眾的呼聲高漲，還在于“看病難、看病貴”已經成為中國現階段治理社會問題的一個頑癥。那么，在治理過程中，醫院院長應該充當什么角色呢？本文給了我們一個很好的回答。
    海川市三院在如何降低藥品收入所占醫院收入比例這一問題上進行了大膽的改革，這一切得益于一位具有戰略眼光的院長，這位院長已經清楚地看到了中國已經到了非解決醫院長期形成的“以藥養醫”的時候了，與其被動地接受國家的調控和治理，不如主動地走出“以藥養醫”的怪圈，這樣可以更好地贏得醫院發展的先機，只有擁有了這樣的戰略眼光，才可以想出更多的降低患者藥費負擔的好辦法。
    降低藥品收入在醫院收入中的比例是醫院調整兩個結構問題的其中之一。所謂醫院調整兩個結構，就是醫院在發展過程中，一是要不斷調整藥品收入和醫療收入的比例，不斷縮小藥品收入在醫院收入中的比例，二是要不斷調整門診收入和住院收入的比例，不斷提高住院收入在醫院收入中的比例。
    從經營的角度上講，調整藥品收入和醫療收入的比例關系，是解決醫院收入質量低的問題，當然也是解決百姓“看病貴”的主要措施之一。醫院靠賣藥過日子，一是國家規定藥品差價不能超過15%，醫院收入中藥品收入占大頭或占相當部分，收入質量自然低；二是醫院很難抵抗來自上游一個完全市場化的各種市場行為的沖擊，各種丑陋現象防不勝防，所以一些國家實施“醫藥分離”。我們現在還分不開，但分開的趨勢已經很明確，僅僅是遲早的事情。
    調整門診收入和住院收入的比例關系，是解決醫院收入數量低的問題，道理很簡單，一個住院病人一天的醫療費用往往是一個門診患者費用的3倍到5倍甚至更多。病床使用率除了各地中心城市中的大醫院比較高之外，一般二、三級城市的醫院病床使用率都不高，還有大量的醫療資源沒有被利用起來。這僅僅是當前的情況，從未來的發展看，每千人口床位數要有明顯的提高，是必然的現象。2000年世界高收入國家的每千人口床位數為7.4張，中等收入國家在3.3張左右，日本更是高達16.5張，中國僅僅為2.4張。到了2004年，這個數字沒有發生多大變化，可見，在中國醫院床位增加的空間還很大。
    當然，提高住院收入絕不能建立在向患者豪取的基礎上，也要像本文中通過降低患者藥費負擔和其他一系列措施使更多的患者享受醫院提供的服務。廣西有一家120名職工、90張病床的浦北縣中醫院，2005年人均住院費用2000多元，病床使用率30%，月收入長期20多萬元，近兩年醫院經營慘淡，入不敷出，幾近走上絕境。新的領導班子僅僅用了6個月時間，月收入已經達到80萬元，病床使用率達到90%以上，而人均住院費用卻降到1300元左右，醫院起死回生。
    有的院長擔心，國家一次次降低藥品價格和檢查收費標準，醫院的收入會減少，使醫院的經營出現困難，這種想法極不符合實際也不符合客觀經濟規律。藥品和檢查費用降低，會使更多的患者享受醫療服務，這就是“薄利多銷”的經濟規律，何況國家的各項醫保措施正在積極地推進，醫院的收入只能增長，而且是明顯的增長，文中的醫院經營結果就印證了這一經濟規律。
    總之，本文留給院長們的啟發不僅僅是降低患者藥費負擔，為早日解決“看病難、看病貴”問題走出實實在在的一步，更重要的是從中領悟到醫院調整兩個結構的做法對制定醫院經營戰略的現實意義。

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    全部內容請見《中國醫院院長》2006年第14期雜志