沙龍嘉賓：
李振海 北京海淀區(qū)精神衛(wèi)生防治院院長(zhǎng)
田志軍 北京市第六醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任
魏  煒  北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心衛(wèi)生政策與管理研究中心博士
趙  亮  北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心衛(wèi)生政策與管理研究中心博士
主持人:本刊記者 朱萬(wàn)里
時(shí)  間:2005年4月27日        
地  點(diǎn):北京中煤賓館

二級(jí)醫(yī)院困局之因

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)們突然發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院的病人越來(lái)越多，業(yè)務(wù)量呈突破性增長(zhǎng)，一級(jí)醫(yī)院隨著社區(qū)建院的思路漸漸火了起來(lái)。但二級(jí)醫(yī)院發(fā)展卻陷入了困境，請(qǐng)問(wèn)這種局面是怎么造成的？

李振海：二級(jí)醫(yī)院分為二級(jí)綜合醫(yī)院和二級(jí)專科醫(yī)院，二級(jí)專科醫(yī)院主要是一些公共衛(wèi)生醫(yī)院，即傳染病醫(yī)院、精神衛(wèi)生醫(yī)院、結(jié)核病防治醫(yī)院等等。從北京海淀區(qū)的二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展情況看，綜合醫(yī)院的發(fā)展形勢(shì)不錯(cuò)，硬軟件情況發(fā)展得比較理想，而專科醫(yī)院還處于困難期。造成這種情況的原因主要有兩方面，一方面是政府投入不足，這些醫(yī)院財(cái)政緊張，發(fā)展動(dòng)力不足；另一方面，隨著城市的建設(shè)，社區(qū)和人口的變化，使得二級(jí)醫(yī)院失去了地理位置優(yōu)勢(shì)。

田志軍：北京市城區(qū)目前總共有56家二級(jí)醫(yī)院，幾乎全歸區(qū)縣管轄。他們的財(cái)政支出由區(qū)縣衛(wèi)生局來(lái)解決。以東城區(qū)為例，去年的財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是1億元，支付離退休醫(yī)護(hù)人員工資5000萬(wàn)元左右，用于專項(xiàng)的資金有1200萬(wàn)元，而這1200萬(wàn)元要用于18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。東城區(qū)人口過(guò)去是60多萬(wàn)，現(xiàn)在城區(qū)搬遷以后，只有近50萬(wàn)人口，而東城區(qū)卻有三級(jí)醫(yī)院9家。從這些數(shù)據(jù)可以看出，二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，面臨的形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

魏煒：在競(jìng)爭(zhēng)充分的市場(chǎng)中，一般占優(yōu)勢(shì)的市場(chǎng)主體的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量上面。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中占競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的三級(jí)醫(yī)院們?cè)卺t(yī)療產(chǎn)品上占有優(yōu)勢(shì)，但是在服務(wù)質(zhì)量上并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。雖然我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還是一個(gè)受國(guó)家政策和法規(guī)影響的行業(yè)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)并不是很充分，但是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的多種需求確是天然存在的。例如，得感冒了，有人要選擇服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那他們不一定會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院；有些患者卻可能只選擇大品牌醫(yī)院，例如三級(jí)醫(yī)院；也有不少人可能希望價(jià)格便宜一些，那就會(huì)選擇二級(jí)醫(yī)院。但遺憾的是現(xiàn)在二級(jí)醫(yī)院在差異供給服務(wù)方面做得并不是很充分。所以，在產(chǎn)品沒(méi)有優(yōu)勢(shì)的情況下，二級(jí)醫(yī)院的供給服務(wù)也沒(méi)有做到差異的情況下，出現(xiàn)困境是難免的。

田志軍：目前，一些政策對(duì)二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展不太有利。舉個(gè)例子，醫(yī)護(hù)雖然在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷85％，在“二級(jí)醫(yī)院”報(bào)銷87％，但是一萬(wàn)元錢醫(yī)護(hù)費(fèi)在二級(jí)醫(yī)院看和三級(jí)醫(yī)院看僅相差兩百元錢，沒(méi)有太大的差距。事實(shí)上，國(guó)家設(shè)定三級(jí)醫(yī)院的初衷應(yīng)該是為疑難重病患者服務(wù)的，而常規(guī)病則應(yīng)該由二級(jí)醫(yī)院來(lái)服務(wù)，但是由于醫(yī)療價(jià)格差別不大，二級(jí)醫(yī)院根本無(wú)法吸引常規(guī)病患者；另外，在醫(yī)保的用藥目錄里一些藥二級(jí)醫(yī)院不能開(kāi)，病人在二級(jí)醫(yī)院看了病還要到三級(jí)醫(yī)院去取藥，這樣也促使很多患者干脆選擇三級(jí)醫(yī)院了。不久前，北京市出臺(tái)的單病種管理?xiàng)l例，對(duì)同樣一種病不同級(jí)別的醫(yī)院治療費(fèi)用卻不一樣，比如說(shuō)闌尾炎在三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)3100元，醫(yī)保報(bào)銷2263元，二級(jí)醫(yī)院卻只能收費(fèi)2500塊錢，而醫(yī)保只給報(bào)銷1900元。病是一樣的，治療方法也是一樣的，三級(jí)醫(yī)院就可以多收費(fèi)，二級(jí)醫(yī)院就必須價(jià)格低點(diǎn)。所以，一些供給服務(wù)方面的差異，雖然二級(jí)醫(yī)院做了，但是由于政策限制，這種差異不會(huì)太明顯。

趙亮：老百姓對(duì)任何產(chǎn)品都有價(jià)格的判斷，并通過(guò)價(jià)格判斷這個(gè)產(chǎn)品的好壞，但是醫(yī)院卻無(wú)法通過(guò)價(jià)格來(lái)判斷好壞，只能是看醫(yī)院的實(shí)力。而醫(yī)院分類恰恰是以醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)、軟硬件等作為標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的實(shí)力，這也是三級(jí)醫(yī)院吸引患者的決定性因素。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境當(dāng)中，政府只能在意醫(yī)療市場(chǎng)的總體平衡，而不會(huì)在意一些市場(chǎng)主體的得失。二級(jí)醫(yī)院做得不好，想通過(guò)向政府要政策來(lái)改變這種狀況是不明智的，而是應(yīng)該有一些自己的特色，一些在這個(gè)市場(chǎng)中比較獨(dú)特的東西，才能取得真正的發(fā)展。

因應(yīng)政策之變

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：去年年底，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)劉新明指出城市醫(yī)療服務(wù)體系將由三級(jí)變成兩級(jí)。政策變化會(huì)不會(huì)對(duì)二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)影響，各位對(duì)此有何看法?

李振海：城市醫(yī)療服務(wù)體系將由三級(jí)變成兩級(jí)是政策問(wèn)題，而二級(jí)醫(yī)院面臨的更多是發(fā)展問(wèn)題。政策會(huì)影響醫(yī)院的發(fā)展，但不會(huì)完全決定醫(yī)院的發(fā)展。只要國(guó)家讓二級(jí)醫(yī)院同其他醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，我覺(jué)得二級(jí)醫(yī)院是能夠發(fā)展起來(lái)的。總之，我認(rèn)為醫(yī)院的發(fā)展問(wèn)題是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和決策人決定的，而政策變化只是一個(gè)方面。

田志軍：城市醫(yī)療服務(wù)體系將由三級(jí)變成兩級(jí)，我感覺(jué)這更多的是一種理論，或者屬于一種構(gòu)想。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)也在發(fā)生著變化，可能再過(guò)幾年這種說(shuō)法就過(guò)時(shí)了。我想既然是一種理論和構(gòu)想，二級(jí)醫(yī)院就不必太當(dāng)真，把精力專注于自身的發(fā)展更好。二級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)們應(yīng)該多適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的新環(huán)境。

魏煒：有一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2003年全國(guó)總共有專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院17764家，其中，三級(jí)醫(yī)院是960多家，二級(jí)醫(yī)院是2900多家，這3800多家醫(yī)院幾乎全部是政府管理的醫(yī)院。政府對(duì)這些自己管理的醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)的初衷是想通過(guò)不同醫(yī)院的實(shí)際作用，把有限的政策和資金投入給更能發(fā)揮作用的醫(yī)院。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場(chǎng)化，只要在這個(gè)市場(chǎng)中有需求的業(yè)務(wù)就一定會(huì)有人來(lái)提供服務(wù)。所以，政府只要保證醫(yī)院的總體供給平衡，分級(jí)管理的作用就不是那么明顯了。以前二級(jí)醫(yī)院能夠享受國(guó)家的政策和投入就不多，城市醫(yī)療服務(wù)體系分級(jí)的變化很難對(duì)二級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生很大的影響。

趙亮：城市醫(yī)療服務(wù)體系分級(jí)的變化可能是政府要對(duì)醫(yī)院重新定位，按照醫(yī)院的職能、技術(shù)、服務(wù)、規(guī)模、水平等重新規(guī)劃發(fā)展。國(guó)家在某個(gè)地區(qū)設(shè)立什么醫(yī)院，有整體布局的規(guī)劃思考。但這種整體布局使這些醫(yī)院占有了市場(chǎng)先機(jī)，對(duì)其他醫(yī)院的發(fā)展形成了極大的限制。而現(xiàn)在政府鼓勵(lì)其他所有制醫(yī)院，例如民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展，使醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)能夠充分競(jìng)爭(zhēng)，就必須改變現(xiàn)有的城市醫(yī)療服務(wù)體系，而分級(jí)變化可能只是一個(gè)開(kāi)始，今后還會(huì)有其他一些政策變化。這些政策變化只能使那些沒(méi)有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的二級(jí)醫(yī)院退出，對(duì)有競(jìng)爭(zhēng)力的二級(jí)醫(yī)院反而有促進(jìn)作用。

田志軍：北京市的很多二級(jí)醫(yī)院都?xì)v史悠久，這些醫(yī)院的發(fā)展一直沒(méi)有停止過(guò)。雖然這些年社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展比較快，二級(jí)醫(yī)院發(fā)展的步伐相對(duì)比較慢，但城八城區(qū)一些綜合性的二級(jí)醫(yī)院發(fā)展得相當(dāng)好，有自己的特色或者特長(zhǎng)專業(yè)，這些專業(yè)甚至可以跟“三級(jí)醫(yī)院”相媲美。由于建院時(shí)間長(zhǎng)，他們?cè)诒镜貐^(qū)的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療方面，也有自己的優(yōu)勢(shì)。不管形勢(shì)怎么變，他們的生存和發(fā)展應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》：在二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展上，國(guó)家對(duì)二級(jí)醫(yī)院是否有相關(guān)優(yōu)惠政策，如果沒(méi)有，二級(jí)醫(yī)院最希望的政策是什么？

李振海：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下政府給二級(jí)醫(yī)院的優(yōu)惠條件很少，但政府還是給了一些投入。而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，二級(jí)醫(yī)院要自主發(fā)展，確實(shí)有很多困難。例如退休職工多、負(fù)擔(dān)重，我們醫(yī)院正式職工是93個(gè)，但是退休職工就有67個(gè)。精神衛(wèi)生這樣的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)該是公共衛(wèi)生醫(yī)院，應(yīng)該是由政府投入的醫(yī)院，但是現(xiàn)在政府投入不足。例如，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，大興平均每人是5毛錢、西城是每人8毛錢，而海淀的平均每人只有1毛錢。另外，全國(guó)好象只有上海有過(guò)精神衛(wèi)生條例法這樣的一個(gè)法規(guī)，北京現(xiàn)在還沒(méi)有定，精神衛(wèi)生事業(yè)面臨著無(wú)法可依的困難，希望北京市盡快能拿出精神衛(wèi)生方面的條例，讓我們這樣的醫(yī)院盡快有法可依，有章可循，更希望我們能夠有經(jīng)費(fèi)可保。

田志軍：二級(jí)醫(yī)院的定位是在區(qū)域范圍內(nèi)。在區(qū)域范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該由政府投資，而這種具有公共衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的醫(yī)院，政府能夠保住一家、兩家就可以了，剩下的應(yīng)該放開(kāi)讓醫(yī)院自己去發(fā)展，自己去尋求資金的支持。事實(shí)上，不少的實(shí)力機(jī)構(gòu)還是愿意投資二級(jí)醫(yī)院。我就知道有一家一定規(guī)模的二級(jí)醫(yī)院，剛剛決定要改制，就有7個(gè)實(shí)力機(jī)構(gòu)前來(lái)洽談。現(xiàn)在有一些二級(jí)醫(yī)院既然不面臨著生存和發(fā)展的困難，政府投入又十分有限，為什么就不能放開(kāi)它們，讓它們自己去尋求發(fā)展的資金和機(jī)會(huì)。希望政府能夠盡快出臺(tái)一些這方面的政策和法規(guī)。

李振海：你的意思就是說(shuō)應(yīng)該盡量加快醫(yī)院股份制的改革。北京的清河醫(yī)院是北京市第一家進(jìn)行股份制改革的公立二級(jí)醫(yī)院。但是現(xiàn)在的政策有利于三級(jí)醫(yī)院，許多患者連感冒都愿意去三級(jí)醫(yī)院看，二級(jí)醫(yī)院再擴(kuò)大規(guī)模也沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)。

趙亮: 二級(jí)醫(yī)院的定位非常重要，不要盲從，應(yīng)形成比較獨(dú)立的自身市場(chǎng)能力，形成自己的品牌。醫(yī)院應(yīng)該少搞一些商品性的東西，要苦練內(nèi)功，把自己的技術(shù)水平提高、練好，這樣自然而然的就會(huì)發(fā)展起來(lái)。醫(yī)院不能像麥當(dāng)勞那樣，到處成立一些所謂連鎖醫(yī)院。很多大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張和兼并，讓醫(yī)療市場(chǎng)顯得更為混亂，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的指導(dǎo)性管理。現(xiàn)在政府制定一些政策的時(shí)候也希望聽(tīng)到各個(gè)院長(zhǎng)的聲音，政府也想知道知道院長(zhǎng)們到底需要什么樣的政策，或者什么樣的政策具有可操作性，而不少的院長(zhǎng)們也希望政府能夠聽(tīng)取他們的聲音，所以政府應(yīng)考慮建立一個(gè)溝通機(jī)制，使院長(zhǎng)和政府能夠充分的溝通。

李振海:不少二級(jí)醫(yī)院都承擔(dān)著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生大量比例是公共衛(wèi)生服務(wù)。這方面的支出都是二級(jí)醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)了，政府該給的沒(méi)給，而政府卻要求醫(yī)院為群眾提供優(yōu)質(zhì)、滿意、方便、快捷的服務(wù)，同時(shí)還不允許醫(yī)院去開(kāi)展一