解放軍總醫院呼吸科(100853)  劉又寧

一、肺真菌病是呼吸科面對的嚴重挑戰之一

    在臨床各科中面對更多的微生物感染的醫生，當屬呼吸科。近年來無論在臨床還是在某些基礎方面，我國呼吸科醫生都作出了舉足輕重的貢獻。有的醫院每逢遇到棘手的嚴重感染，首先想到的就是找呼吸科的醫生來請教，這既是我們的榮譽，也是對我們的挑戰。

    近年來細菌耐藥的發展使我們的有效治療選擇越來越少；SARS、禽流感等己在許多國家發展為重大公共衛生事件；肺真菌病，特別是嚴重威脅生命的肺真菌感染也越來越多見，成為我們無法回避的嚴重挑戰之一。人類與微生物感染的斗爭越來越復雜，越來越"慘烈"，目前還看不到盡頭。
   
    臨床上之所以對真菌病越來越關心，可能來自二方面原因。一是因免疫抑制劑大量使用，腫瘤患者生存期的延長，器官移植的增多，以及各種介入、生命支持新手段的應用使真菌感染特別是侵入性真菌感染日益增多。二是新的抗真菌藥物不斷發現，要求我們知識更新，不斷學習，二性霉素B是惟一的有效抗真菌藥物的時代己一去不復返了。

    二、應當澄清的幾個概念

    1．肺真菌病：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關病變，也包括過敏性疾患，如ABPA。廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。雖然它常與肺部真菌感染混用，但由于存在隱匿性感染，故感染不同于發病，作為疾病狀態，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴格。

    2．真菌性肺炎（或支氣管炎）：是指真菌感染而引起肺(支氣管)以炎癥為主的疾病，是肺部真菌病的一種類型，不完全等同于肺真菌病。

    3．侵襲性肺真菌病（invasion pulmonary mycosis）：指真菌直接侵犯(非寄生、過敏或毒素中毒)肺或支氣管引起的急慢性組織病理損害所導致的臨床疾病。

    4．播散性肺真菌病（disseminated pulmonary mycosis）：指侵襲性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發生真菌血癥。與原發于肺的系統性真菌病（systemic mycosis）大體同義。

    5．致病性真菌：或稱傳染性真菌，屬原發性病原菌，常導致原發性外源性真菌感染，可侵襲免疫正常宿主，免疫缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌等。

    6．條件致病性真菌：或稱機會性真菌，如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉、肺孢子菌等。這些真菌多為腐生菌或植物致病菌，對人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時，會導致深部真菌感染，但臨床上也可見無明確宿主因素的病例。

    7．肺孢子菌：原稱肺孢子蟲或卡氏肺囊蟲，現己從原蟲類劃為真菌類。某些抗真菌藥物，如棘白霉素類對肺孢子菌感染有治療作用。

    三、侵襲性肺曲霉病的X線特征及鑒別

    眾所周知暈征（Halo Sign）與新月征（Air-Crescent Sign）是肺曲霉的二大X線特征，前者多出現在早期，后者可能是慢性、局限性改變的臨床表現之一。二者的病理基礎及鑒別診斷可概括如下：

    1．Halo Sign：病理基礎為出血性結節。粒細胞減少的IPA患者陽性率較高（～80%）；粒細胞正常的IPA患者陽性率較低（～20%）。可出現Halo Sign的其他疾病和情況包括：嗜酸細胞性肺炎、BOOP、結核或鳥分枝桿菌感染、病毒感染（CMV、HSV）、PTLD、Wegener肉芽腫、肺內結節活檢后出血。

    2．Air-Crescent Sign：病理基礎為出血、血栓形成、梗死、壞死物吸收。粒細胞減少患者中較少見；粒細胞正常的IPA患者陽性率較高（～50%）；可能是感染局限、預后較好的標志。可出現Air-CrescentSign的其他疾病包括：結核、奴卡菌病、肺癌空洞形成、細菌性肺膿腫。

    四、有輔助診斷意義的二種實驗室檢測方法

    1．1-3-ß-D葡聚糖抗原檢測：也稱G試驗。除接合菌和隱球菌外多種侵入性真菌感染都可能為陽性，可用于血液、支氣管肺灌洗液、腦脊液的檢測，敏感性67%～100%，特異性84%～100%，二次以上檢測陽性時特異性增高。己知以下情況可能出現假陽性：輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、外科手術后早期、標本接觸紗布等。

    2．半乳甘露聚糖抗原檢測：也稱GSM試驗。適用于侵襲性曲霉菌的診斷，也可能對判斷病情、評估治療反應有所幫助。與新型隱球菌有交叉反應，可用于血液、支氣管肺灌洗液、腦脊液的檢測。發病5～8天后開始增高，在粒細胞缺乏與惡性血液病患者有較高的敏感性與特異性，連續二次以上陽性可提高特異性。在下列患者中可能出現假陽性：新生兒或兒科患者、異體骨髓移植者、菌血癥者、自身抗體陽性者、使用半合成青霉素患者。

    對于以上二種抗原的檢測，施毅等無論在動物實驗與臨床方面都作了很好的觀察。

    五、肺曲霉感染與酵母菌感染哪個更重要

    酵母菌主要包括念珠菌與新型隱球菌，新型隱球菌雖相對不多見，但由其引起的肺部感染近年來在國內屢有報告。

    白色念珠菌是血中分離率最高，最有意義的真菌，隨深部靜脈置管增多分離率增高，臨床上應注意區別感染與定植。如因血管內留置導管引起的定植，隨導管移去血中念珠菌會消失。

    沒有異議的是同樣是肺部感染，曲霉要比念珠危害更大、治療更困難、病死率更高。但在臨床上哪個更常見，可能還不是十分清楚。近來曹彬大夫等在《中華結核和呼吸雜志》上發表論文，提示協和醫院確診的肺部真菌感染以曲霉為多，很少有念珠菌，這一結果無疑對臨床有很重要的參考意義。但是隨時問、地區、醫院的不同，結果可能會有區別。臨床的印象是十幾年以前念珠菌肺炎多見，隨有效抗念珠菌藥物增多，逐漸減少代之以曲霉。當然，以前的診斷標準主要依據痰真菌培養，而上呼吸道經常有念珠菌定植會導致偏差。但是不應忽視的是，念珠菌感染（包括支氣管肺炎）臨床表現輕于曲菌，病程較短，有效的藥物較多，因此，臨床選擇做活檢得到確診的機會相對較少。要想正確回答以上問題，可能需要設計嚴密的前瞻性研究，早期進行肺活檢是關鍵，但臨床卻又很難施行。