組合拳直擊不合理用藥
想唱就唱是個(gè)性自由的體現(xiàn)，但是醫(yī)生想用什么藥就用什么藥，就要闖大禍了
文/楊雙齊

“想唱就唱，想干什么就干什么，這是當(dāng)今社會(huì)很多青年人的口頭禪，說是個(gè)性自由！但在醫(yī)院里，本應(yīng)是該用什么藥才用什么藥，而不少醫(yī)生卻是想用什么藥就用什么藥，就要闖大禍了。”浙江省臺(tái)州醫(yī)院院長陳海嘯常對(duì)自己的員工這樣說。
臨床不合理用藥在世界范圍內(nèi)均不同程度地存在著，我國也不例外，這也是造成藥費(fèi)高的重要原因之一。要治療不合理用藥這個(gè)頑疾，利益是根本。浙江省臺(tái)州醫(yī)院近幾年在管理上采用思想導(dǎo)向與監(jiān)控并重，人性化提醒與獎(jiǎng)罰兼施，聯(lián)合組拳，重拳出擊，使臨床用藥的合理性得到明顯改善。

組合拳一：長期跟蹤，持續(xù)監(jiān)控
自2002年起，該院紀(jì)委監(jiān)察室利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，對(duì)藥品進(jìn)行全程監(jiān)控。一方面，每個(gè)季度根據(jù)藥品的消耗量和使用金額進(jìn)行電腦排序，同時(shí)結(jié)合相關(guān)部門提供的信息和數(shù)據(jù)，對(duì)有不合理使用嫌疑的藥品和個(gè)人，藥事委員會(huì)專家抽調(diào)原始病歷，進(jìn)行用藥合理性分析，反饋，持續(xù)跟蹤監(jiān)控。如發(fā)現(xiàn)有可疑藥品，找廠商代表進(jìn)行心理攻關(guān)。2004年4月，他們就曾發(fā)現(xiàn)“康麥欣”用量在近幾月內(nèi)突然增大，據(jù)摸查，查出近30位嫌疑者。紀(jì)委監(jiān)察室與院領(lǐng)導(dǎo)一起連夜攻關(guān)，找每個(gè)人談話教育，最后根據(jù)性質(zhì)不同處理了23位醫(yī)生，解聘1人，其中有不少是主任級(jí)醫(yī)生。這件事情在院內(nèi)引起強(qiáng)烈反響，并讓廣大醫(yī)生引以為戒。

組合拳二：重視個(gè)性反饋
“XXX醫(yī)生，這是您在2006年第一季度的臨床用藥的抽樣檢查情況反饋：病歷號(hào)401XXX，斜疝切除術(shù)，無感染癥狀，美洛西林針連續(xù)使用時(shí)間達(dá)7天；右側(cè)甲狀腺囊腺腺瘤，預(yù)防使用美洛西林針5天。這些病人施行的均是無菌手術(shù)，您術(shù)后用藥時(shí)間超過了《衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用原則》中規(guī)定的時(shí)間。同時(shí)您在病區(qū)使用的美洛西林鈉針使用量全院排名在第一位。在下一季度，我們將繼續(xù)對(duì)您用藥的合理性進(jìn)行抽查！希望您關(guān)注。”這是該院藥事委員會(huì)對(duì)今年第一季度臨床用藥存在問題的17位個(gè)人及科主任進(jìn)行一一面對(duì)面反饋。
通常，人們認(rèn)為懲罰是處理違規(guī)的最好辦法，其實(shí)不然。該院以往也采取這種辦法，但效果不理想。為此，醫(yī)院自2005年第四季度開始，對(duì)臨床用藥合理性檢查和監(jiān)控機(jī)制進(jìn)行了改進(jìn)。檢查方法，采取線和點(diǎn)結(jié)合，橫與縱并重的方法，對(duì)重點(diǎn)人群和可疑藥品實(shí)施重點(diǎn)持續(xù)監(jiān)控。檢查人員，由紀(jì)監(jiān)監(jiān)察與質(zhì)控專職人員轉(zhuǎn)為以藥事委員會(huì)組成的專家為主體，隨機(jī)抽取原始病歷，逐一審查，逐一記錄。反饋方法，改原先單一的懲罰為更加人性化學(xué)術(shù)導(dǎo)向的個(gè)性化反饋。雖然反饋方式更隱匿，但問題更直接明確。同時(shí)，不但反饋當(dāng)事人，還反饋當(dāng)事科主任，旨在加強(qiáng)科內(nèi)自主管理。
這種做法采用國外法律假設(shè)無罪的方法，先提醒、告誡，后懲罰處理。幾位受提醒的醫(yī)生紛紛表示這種方式比較容易接受，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重。并且，他們都感嘆這種持續(xù)的“軟刀子”更具威攝力，比任何經(jīng)濟(jì)懲罰都要有效得多。

組合拳三：藥師下臨床指導(dǎo)用藥
自2002年開始，醫(yī)院配備專業(yè)臨床藥師下臨床。2004年“康麥欣”事件后，醫(yī)院加大臨床藥師的力量，配備5位專業(yè)人員，每周3天，參與重點(diǎn)科室如兒科、ICU、呼吸內(nèi)科、老年干部科、心血管內(nèi)科、消化二科等科室查房。
藥師查房主要采取兩種辦法：一種是每周一次的重點(diǎn)查房。翻閱駐地科室所有病歷后，抽出1～2份有問題的病歷，主治醫(yī)師匯報(bào)治療經(jīng)過及為什么采取這樣的治療方案，全科醫(yī)生與專業(yè)藥師一起討論治療方案的科學(xué)性、用藥的合理性，再提出調(diào)整方案。這對(duì)每一位匯報(bào)的醫(yī)生都是很大的壓力，所以誰也不敢馬虎。第二種是跟隨查房。專業(yè)藥師跟隨一個(gè)醫(yī)療組，查看醫(yī)囑及相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，以及病人藥物治療后的效果，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場提出來。
據(jù)2006年第一季度檢查結(jié)果來看，有臨床藥師駐地的那些科室，用藥都比較合理。副院長朱成楚表示，每次檢查問題比較嚴(yán)重的科室，要加強(qiáng)派駐臨床藥師，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)與監(jiān)督。
發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)分析，馬上想對(duì)策并實(shí)施，這也是該院歷來處理棘手問題的辦法。

組合拳四：推行臨床路徑
臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等），共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少資源的浪費(fèi)，避免康復(fù)的延遲，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。
該院自2004年起推行臨床路徑，至今已設(shè)立路徑70多個(gè)，臨床施行54個(gè)。雖然在實(shí)施過程中碰到很多困難和問題，但醫(yī)院始終堅(jiān)持這一舉措，從路徑的設(shè)計(jì)優(yōu)化到計(jì)算機(jī)的流程控制，從宣傳培訓(xùn)到年度考核指標(biāo)的設(shè)立都不放松。經(jīng)過近2年的推行，取得了明顯效果。如電子喉鏡下聲帶息肉的治療，在實(shí)施臨床路徑前，平均住院日為8.14天，實(shí)施臨床路徑后降至4.73天。再如ERCP臨床路徑的實(shí)施，為每例病人至少節(jié)省1200元。

組合拳五：控制輸液量
“現(xiàn)在我們護(hù)士都能準(zhǔn)時(shí)下班了，以前幾乎天天拖班，有些甚至拖兩個(gè)多小時(shí)！”該院消化二科的護(hù)士長陳姬雅對(duì)近期控制輸液帶來的變化深有感觸。
有病治病，沒病防病，上醫(yī)院，輸液是必須元素。這是老百姓與廣大醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū)之一。今年年初，該院在全院中層干部會(huì)上提出各部門要嚴(yán)格控制輸液量，切實(shí)為病人降低醫(yī)療費(fèi)用，并出臺(tái)了相關(guān)政策。
據(jù)今年4月底數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅消化二科，日人均輸液量從原來的平均1200ml降到900ml，護(hù)理人員的工作量每天至少節(jié)約了一個(gè)半人力。院長陳海嘯說，控制輸液量不但降低病人輸液帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)院的劣質(zhì)成本，更提高了醫(yī)務(wù)人員的用藥規(guī)范，這對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)是非常重要的。

組合拳六：取消商品名
“鈴蘭欣”、“舒普深”、“先舒”，雖然這是三個(gè)不同藥物的商品名，但實(shí)際上卻是同一種抗菌藥物。如今，該院把這些商品名從電腦系統(tǒng)和病歷中徹底消除，取而代之的是該藥物的通用名。這是該院近期推出的首批36種取消商品名改用通用名抗菌藥的其中一種。
該院采取電腦強(qiáng)制設(shè)置的辦法，從源頭上控制了醫(yī)生處方用商品名的習(xí)慣。在剛開始實(shí)施的一段時(shí)間里，很多醫(yī)生抱怨，通用名不好記，臨床工作很不方便。院長陳海嘯態(tài)度堅(jiān)決地說：“只知道藥物商品名，不懂通用名的醫(yī)生，建議他到商店去，而不是在醫(yī)院。”從該院醫(yī)務(wù)部主任徐云峰處了解，在醫(yī)生熟悉第一批36種抗菌藥后，馬上要進(jìn)行第二批、第三批的調(diào)整，他們的指導(dǎo)思想是先推抗生素，再推常用藥，一步一步，預(yù)計(jì)半年后絕大部份藥品改用通用名和保留國家許可的少數(shù)商品名。

組合拳七：發(fā)揮群眾的力量
“近期坐門診期間，有藥商要我開他的藥，我隨口說自己已經(jīng)在開了，他卻拿來藥房的統(tǒng)方說我開得太少了！建議院部嚴(yán)查藥房，并建立統(tǒng)方權(quán)的專人管理制度。”這是2005年度一位醫(yī)生的合理化建議。在給建議者保護(hù)以外，相關(guān)部門立即展開調(diào)查，嚴(yán)罰相關(guān)管理人員，并在計(jì)算機(jī)管理軟件以及制度上予以杜絕。
“合理化建議”自2005年初作為醫(yī)院的一項(xiàng)主要工作在全院推廣以來，得到廣大職工的積極響應(yīng)。2005年度共收到職工合理化建議1456條，采納420條，2006年度第一季度又收到908條建議，內(nèi)容涉及醫(yī)院的方方面面。這是廣大職工參與醫(yī)院管理，群策群力的一種方式，通過這個(gè)渠道，職工可以進(jìn)行自主管理，互相監(jiān)督，并幫助管理者發(fā)現(xiàn)問題，提供解決方法，取得非常好的效果。

組合拳八：完善考核評(píng)估體系
雖然上面這些措施都起到一定的效果，但因各科主任的認(rèn)識(shí)不同，結(jié)果也會(huì)存在很大差異。為此，醫(yī)院在過去的考核體系上，今年又推出一系列的約束性考核指標(biāo)，如平均住院日、每床日費(fèi)用、每門診處方費(fèi)用、手術(shù)等待時(shí)間、病人知情權(quán)、選擇權(quán)的落實(shí)情況、合理用藥情況、病人投訴件數(shù)等，白紙黑字簽在每個(gè)科室和個(gè)人的目標(biāo)責(zé)任書上。同時(shí)，在全院建立全方位的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，相關(guān)部門每月網(wǎng)上公布數(shù)據(jù)，年底把所有指標(biāo)統(tǒng)一匯總，就是這個(gè)部門和個(gè)人的考核成績，它直接關(guān)系著每一個(gè)科室、每一位職工的年終考核成績和下一年度的聘任情況。
通過以上這些措施，醫(yī)院不合理用藥情況有了明顯改善。2005年，該院藥品收入比例僅占業(yè)務(wù)收入的41.46%。今年第一季度，藥品收入比例進(jìn)一步優(yōu)化，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在門診人數(shù)增加10%、出院人次增加5%的情況下，藥品收入與去年同期相比，出現(xiàn)近10年來首次負(fù)增長。
對(duì)此，院內(nèi)很多職工也表示擔(dān)憂，這樣控制下去，醫(yī)院的生存怎么辦？5月9日，在醫(yī)院運(yùn)行月通報(bào)會(huì)上，副院長朱成楚說：“這些措施短期內(nèi)一定會(huì)對(duì)醫(yī)院的收入產(chǎn)生影響，甚至影響會(huì)比較大。但我們希望通過調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量、科技含量和病人滿意度，降低平均住院日，減少醫(yī)療劣質(zhì)成本的辦法來提高醫(yī)院的收入。我們相信，通過前幾年的內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)該有能力抵抗這些滑坡。”
“不合理用藥不光是科學(xué)問題，還是誠信、醫(yī)德問題。我情愿不要經(jīng)濟(jì)增長，也要堅(jiān)持合理用藥。我們不能損害病人利益來求發(fā)展，培養(yǎng)一群高素質(zhì)品德良好的醫(yī)療隊(duì)伍，這比單純的經(jīng)濟(jì)增長要重要的多，它將關(guān)系到醫(yī)院的長期發(fā)展和百姓利益。” 院長陳海嘯對(duì)所有中層干部強(qiáng)調(diào)。