編者按：
      作為客觀記錄病人疾病診療全過程的文件，病歷不僅是醫院進行科學診斷的基礎資料、科研教學資料，而且還是一種必要的法律證據。符合規范的正規病歷可以避免醫院舉證時的被動局面，維護自身的合法權益。
      本期張新博博士的一組文章從病歷的采集、撰寫、歸檔、借閱等一系列過程入手，詳細剖析醫院病歷管理中的常見疏忽、法律陷阱和法律責任問題，并提出自己的一套病歷管理的風險預警和防范機制。

病史采集與醫療文書撰寫的風險管理
文/張新博

      病史采集的方式和內容包括問診、體檢、檢驗和特殊檢查等。病史資料采集的準確及時與全面性，是建立完善醫療病歷的基礎，也是醫務人員對患者疾病進行正確診治的必要條件。在以上病史采集方式中，問診是取得患者主訴、現病史、既往史、家族史、藥物過敏史、月經生育史以及患者個人身份、通訊等醫療信息的方式。
      目前醫務人員采集的方式是醫務人員詢問后，自行在病歷中予以記載，且入院記錄中有病史提供者和可靠程度評價。筆者作為近三十家醫療機構的法律顧問，在今年處理醫院法律事務中體會到，醫院目前的問診病史采集方式，存在著嚴重的缺陷和醫療安全風險。一是有些醫務人員在問診時，對患者相關信息詢問內容不全面、了解不準確，結果在病歷書寫時記錄不實，對后續的診斷治療的正確性造成嚴重危險；二是由于醫療機構對于病歷記載內容的來源沒有證據，在患者一方對相關內容否認時，醫療機構沒有證據說明相關信息的來源，也無法在患者一方報告不實時，規避醫療機構可能承擔的責任。筆者近期處理的以下幾個案例和調查結果，充分暴露了當前醫療機構在問診病史采集中的問題和風險：
      案例一  某患者，女，26歲，醫院病歷記載患者既往健康，無特殊病史。患者入院診斷為上呼吸道感染，醫院在給患者的治療過程中，使用了多量的葡萄糖液體，且沒有血糖等方面的檢查。患者住院三天后病情逐漸加重，并出現意識障礙，最后診斷為糖尿病酮癥酸中毒昏迷，病人在入院后的第四天凌晨死亡。病歷記載病史提供者為本人，可靠程度“可靠”。患者死亡后其家屬與醫院發生糾紛，提出患者自小就是糖尿病患者，而醫院卻錯誤地給糖尿病患者大量使用葡萄糖液體，引發患者發生糖尿病酮癥酸中毒并導致死亡，要求醫院承擔責任。在醫療技術鑒定和法庭訴訟中，由于患者親屬提交了患者既往患有糖尿病的病歷，而醫院一方卻沒有證據能夠證明醫務人員是否詢問患者既往病史，或患者在問診時存在沒有如實告知病史的事實，故鑒定機構和法院確認醫院存在失誤，判決醫院承擔賠償責任。
      案例二  某患者，男，29歲，入院主訴為吸食海洛因過量昏迷三天入院。現病史記載患者自行吸食海洛因過量，后發生抽搐昏迷，親友在家自行給患者用洗衣粉洗胃無效后送醫院治療。入院診斷為海洛因中毒性腦病。醫院病歷記載病史提供者為親友（無具體身份），可靠程度“可靠”。患者入院后三十余天后死亡，患者親屬向法院提起訴訟，訴狀稱醫院不僅醫術低劣害死了患者，而且在醫院病歷中記載患者是吸食海洛因的吸毒者，是對死者的誣陷，要求醫院賠禮道歉，并要求醫院給付賠償金。在法庭調查中，法庭要求醫院提供確認患者為海洛因吸毒的證據，醫院既沒有相關信息來源的證據，也沒有相關血液檢驗報告，也沒有公安機關的偵查證據，因此，法院認定醫院病歷記載的患者吸毒病史不實。
      案例三 某精神病患者，女，21歲。醫院病歷記載，根據其親屬主訴報告，患者存在各種精神癥狀，醫院根據家屬報告的病情，確診患者患精神病并收入強制性治療病房進行治療。患者經治療40天后出院，患者到法院起訴，稱醫院非法強行限制其人身自由，在其精神本來健康的情況下，強行將其按照精神病患者進行收治并非法對其進行不應有的精神治療，給其造成嚴重的人身健康損害、精神損害與名譽損害。在法院審理過程中，醫院稱患者疾病病史真實，系患者父母向醫院報告的病史，而患者父母卻拒不承認曾向醫院報告過病歷記載的內容，系醫院自行編造的內容，對患者的治療，系誤診誤治。由于醫院對于相關問診內容缺乏有效證據，不能證明其信息來源，致醫院處于舉證不能的困境。
      案例四 某患者，男，58歲，醫院病歷記載，患者因高血壓病史10年，昏迷一小時入院，病歷記載病史提供者為患者親屬，可靠程度“可靠”。患者住院三天后經搶救醫療無效死亡。患者生前投保30萬元人民幣的壽險保險一份。患者保險的受益人向保險公司申請給付保險金，但保險公司拒絕賠付。保險公司的理由是根據醫院病歷，患者有高血壓病史10年，而患者向保險公司購買保險時，并沒有如實回答保險公司的詢問，在保險申請單上記載時被保險人即患者既往身體健康，沒有高血壓、心臟病、腦血管疾病等任何疾病史。根據保險法的規定，如果被保險人在投保時隱瞞相關事實或不如實回答保險公司的詢問的，保險公司可以主張保險合同無效，保險公司有權拒絕給付保險賠償金且不退還已經收取的保險費。患者親屬在保險公司拒絕賠償后，向醫院提出要求，認為醫院病歷記載的患者高血壓病史10年的記載不實，系醫院醫務人員的誤寫，要求醫院予以修改，在醫院拒絕的情況下，患者保險受益人（本案為患者法定繼承人）向法院提起訴訟，要求醫院刪除有關患者曾患有10年高血壓的不真實的既往病史記載，并通知保險公司。最后法院判決認為醫院病歷記載的內容不能說明信息提供來源，沒有證據說明其內容的真實性，故真實性不能確認，判決醫院敗訴。
      案例五 某患者，男，28歲，主訴惡性淋巴瘤8年，發熱兩天來診。住院病歷記載，患者發現頸部淋巴結腫大10年，確診惡性淋巴瘤8年，曾做過15個療程的化療和6個療程的放療。患者住院兩個月后死亡。患者父母均為醫務人員。因患者父母心痛兒子的死亡，逐向法院起訴。患者父母可能認識到年輕人的惡性淋巴瘤屬于惡性度較高的腫瘤，而且多次放化療亦能造成對造血和免疫系統的破壞，致患者發生多系統衰竭而死亡。為了取得自身的訴訟優勢，在法庭中，患者父母拒不承認其子曾有如此長的病史，也不承認曾做過以上化療和放療，陳述醫院的病歷是胡編偽造的。由于患者系外地人，方言極重，主管醫生聽不清其所說的語言特別是有關的化療方案，即要求患者父母將患者的病情和既往診治過程和化療方案等，寫一書面材料給了醫生。該書面材料一直保留在住院病歷內。該報告材料在技術鑒定和法庭審理過程中，作為書證證明了病史內容的提供者，正是患者父母，而不是醫務人員胡編亂造。該證據使得醫院避免了被患者親屬惡意誣陷。
      筆者曾在一家醫院進行過一個調查，對正在住院的患者病歷記載的問診病史資料的完整性和準確性向患者和患者親屬進行核實，結果有6％存在真實性和全面性問題。反映了有些醫務人員在問診時，確實存在問診不仔細，內容不確切，了解記錄不全面等情況，而在病歷記載過程中醫務人員卻懶于重復調查核實，導致病史記載不全面、不真實可靠情況的發生。
      其他患者信息，特別是患者身份證號碼、出生時間、住址、電話號碼等入院記錄首頁和病歷首頁的信息，由于患者在入院時沒有采集，在患者出院后歸檔時，有些醫院普遍進行虛假編造。
      為了解決醫務人員在問診病史采集方面存在的證據風險和準確性風險，筆者向醫療機構提出了實行病史報告書制度的建議，即醫務人員在問診后，給患者一格式化病史報告書，由患者就醫院需要采集的信息，向醫院提供由患者或其代理人簽字確認的書面病史報告。該制度的實施，有效化解了醫院在病史問診信息來源方面舉證困難的情況，而且，防范了有些醫務人員問診工作不嚴謹存在的信息錯漏風險。某精神病醫院根據筆者的建議自2003年開始實施這一制度，三年來再沒有發生患者投訴或起訴醫院偽造病史的案件。
      筆者在近期創建的醫療安全質量微觀管理體系中，對病歷文書和醫療工作流程改革進行了較多的探索。筆者對于以上工作改革始終堅持兩個原則，第一要盡可能地不增加醫務人員的工作量，第二要適合醫務人員的知識結構和工作技能。病史報告書制度完全符合這樣的改革原則，對于醫療工作便捷實用，能夠有效的解決當前問診存在的取證和內容失實問題，對于提高保障醫療安全，保護醫院和醫務人員的利益具有很好的作用。
作者為山東琴島律師事務所高級合伙人，千家醫院組委會法律總監