組合拳直擊不合理用藥
想唱就唱是個性自由的體現，但是醫(yī)生想用什么藥就用什么藥，就要闖大禍了
文/楊雙齊

“想唱就唱，想干什么就干什么，這是當今社會很多青年人的口頭禪，說是個性自由！但在醫(yī)院里，本應是該用什么藥才用什么藥，而不少醫(yī)生卻是想用什么藥就用什么藥，就要闖大禍了。”浙江省臺州醫(yī)院院長陳海嘯常對自己的員工這樣說。
臨床不合理用藥在世界范圍內均不同程度地存在著，我國也不例外，這也是造成藥費高的重要原因之一。要治療不合理用藥這個頑疾，利益是根本。浙江省臺州醫(yī)院近幾年在管理上采用思想導向與監(jiān)控并重，人性化提醒與獎罰兼施，聯合組拳，重拳出擊，使臨床用藥的合理性得到明顯改善。

組合拳一：長期跟蹤，持續(xù)監(jiān)控
自2002年起，該院紀委監(jiān)察室利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，對藥品進行全程監(jiān)控。一方面，每個季度根據藥品的消耗量和使用金額進行電腦排序，同時結合相關部門提供的信息和數據，對有不合理使用嫌疑的藥品和個人，藥事委員會專家抽調原始病歷，進行用藥合理性分析，反饋，持續(xù)跟蹤監(jiān)控。如發(fā)現有可疑藥品，找廠商代表進行心理攻關。2004年4月，他們就曾發(fā)現“康麥欣”用量在近幾月內突然增大，據摸查，查出近30位嫌疑者。紀委監(jiān)察室與院領導一起連夜攻關，找每個人談話教育，最后根據性質不同處理了23位醫(yī)生，解聘1人，其中有不少是主任級醫(yī)生。這件事情在院內引起強烈反響，并讓廣大醫(yī)生引以為戒。

組合拳二：重視個性反饋
“XXX醫(yī)生，這是您在2006年第一季度的臨床用藥的抽樣檢查情況反饋：病歷號401XXX，斜疝切除術，無感染癥狀，美洛西林針連續(xù)使用時間達7天；右側甲狀腺囊腺腺瘤，預防使用美洛西林針5天。這些病人施行的均是無菌手術，您術后用藥時間超過了《衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用原則》中規(guī)定的時間。同時您在病區(qū)使用的美洛西林鈉針使用量全院排名在第一位。在下一季度，我們將繼續(xù)對您用藥的合理性進行抽查！希望您關注。”這是該院藥事委員會對今年第一季度臨床用藥存在問題的17位個人及科主任進行一一面對面反饋。
通常，人們認為懲罰是處理違規(guī)的最好辦法，其實不然。該院以往也采取這種辦法，但效果不理想。為此，醫(yī)院自2005年第四季度開始，對臨床用藥合理性檢查和監(jiān)控機制進行了改進。檢查方法，采取線和點結合，橫與縱并重的方法，對重點人群和可疑藥品實施重點持續(xù)監(jiān)控。檢查人員，由紀監(jiān)監(jiān)察與質控專職人員轉為以藥事委員會組成的專家為主體，隨機抽取原始病歷，逐一審查，逐一記錄。反饋方法，改原先單一的懲罰為更加人性化學術導向的個性化反饋。雖然反饋方式更隱匿，但問題更直接明確。同時，不但反饋當事人，還反饋當事科主任，旨在加強科內自主管理。
這種做法采用國外法律假設無罪的方法，先提醒、告誡，后懲罰處理。幾位受提醒的醫(yī)生紛紛表示這種方式比較容易接受，體現了對醫(yī)務人員的尊重。并且，他們都感嘆這種持續(xù)的“軟刀子”更具威攝力，比任何經濟懲罰都要有效得多。

組合拳三：藥師下臨床指導用藥
自2002年開始，醫(yī)院配備專業(yè)臨床藥師下臨床。2004年“康麥欣”事件后，醫(yī)院加大臨床藥師的力量，配備5位專業(yè)人員，每周3天，參與重點科室如兒科、ICU、呼吸內科、老年干部科、心血管內科、消化二科等科室查房。
藥師查房主要采取兩種辦法：一種是每周一次的重點查房。翻閱駐地科室所有病歷后，抽出1～2份有問題的病歷，主治醫(yī)師匯報治療經過及為什么采取這樣的治療方案，全科醫(yī)生與專業(yè)藥師一起討論治療方案的科學性、用藥的合理性，再提出調整方案。這對每一位匯報的醫(yī)生都是很大的壓力，所以誰也不敢馬虎。第二種是跟隨查房。專業(yè)藥師跟隨一個醫(yī)療組，查看醫(yī)囑及相關的檢驗結果報告，以及病人藥物治療后的效果，進行綜合評價，發(fā)現問題當場提出來。
據2006年第一季度檢查結果來看，有臨床藥師駐地的那些科室，用藥都比較合理。副院長朱成楚表示，每次檢查問題比較嚴重的科室，要加強派駐臨床藥師，進行現場指導與監(jiān)督。
發(fā)現問題，及時分析，馬上想對策并實施，這也是該院歷來處理棘手問題的辦法。

組合拳四：推行臨床路徑
臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等），共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格工作順序的、有準確時間要求的照顧計劃，以減少資源的浪費，避免康復的延遲，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質量。
該院自2004年起推行臨床路徑，至今已設立路徑70多個，臨床施行54個。雖然在實施過程中碰到很多困難和問題，但醫(yī)院始終堅持這一舉措，從路徑的設計優(yōu)化到計算機的流程控制，從宣傳培訓到年度考核指標的設立都不放松。經過近2年的推行，取得了明顯效果。如電子喉鏡下聲帶息肉的治療，在實施臨床路徑前，平均住院日為8.14天，實施臨床路徑后降至4.73天。再如ERCP臨床路徑的實施，為每例病人至少節(jié)省1200元。

組合拳五：控制輸液量
“現在我們護士都能準時下班了，以前幾乎天天拖班，有些甚至拖兩個多小時！”該院消化二科的護士長陳姬雅對近期控制輸液帶來的變化深有感觸。
有病治病，沒病防病，上醫(yī)院，輸液是必須元素。這是老百姓與廣大醫(yī)務人員的誤區(qū)之一。今年年初，該院在全院中層干部會上提出各部門要嚴格控制輸液量，切實為病人降低醫(yī)療費用，并出臺了相關政策。
據今年4月底數據統(tǒng)計，僅消化二科，日人均輸液量從原來的平均1200ml降到900ml，護理人員的工作量每天至少節(jié)約了一個半人力。院長陳海嘯說，控制輸液量不但降低病人輸液帶來的醫(yī)療風險，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)院的劣質成本，更提高了醫(yī)務人員的用藥規(guī)范，這對年輕醫(yī)生的培養(yǎng)是非常重要的。

組合拳六：取消商品名
“鈴蘭欣”、“舒普深”、“先舒”，雖然這是三個不同藥物的商品名，但實際上卻是同一種抗菌藥物。如今，該院把這些商品名從電腦系統(tǒng)和病歷中徹底消除，取而代之的是該藥物的通用名。這是該院近期推出的首批36種取消商品名改用通用名抗菌藥的其中一種。
該院采取電腦強制設置的辦法，從源頭上控制了醫(yī)生處方用商品名的習慣。在剛開始實施的一段時間里，很多醫(yī)生抱怨，通用名不好記，臨床工作很不方便。院長陳海嘯態(tài)度堅決地說：“只知道藥物商品名，不懂通用名的醫(yī)生，建議他到商店去，而不是在醫(yī)院。”從該院醫(yī)務部主任徐云峰處了解，在醫(yī)生熟悉第一批36種抗菌藥后，馬上要進行第二批、第三批的調整，他們的指導思想是先推抗生素，再推常用藥，一步一步，預計半年后絕大部份藥品改用通用名和保留國家許可的少數商品名。

組合拳七：發(fā)揮群眾的力量
“近期坐門診期間，有藥商要我開他的藥，我隨口說自己已經在開了，他卻拿來藥房的統(tǒng)方說我開得太少了！建議院部嚴查藥房，并建立統(tǒng)方權的專人管理制度。”這是2005年度一位醫(yī)生的合理化建議。在給建議者保護以外，相關部門立即展開調查，嚴罰相關管理人員，并在計算機管理軟件以及制度上予以杜絕。
“合理化建議”自2005年初作為醫(yī)院的一項主要工作在全院推廣以來，得到廣大職工的積極響應。2005年度共收到職工合理化建議1456條，采納420條，2006年度第一季度又收到908條建議，內容涉及醫(yī)院的方方面面。這是廣大職工參與醫(yī)院管理，群策群力的一種方式，通過這個渠道，職工可以進行自主管理，互相監(jiān)督，并幫助管理者發(fā)現問題，提供解決方法，取得非常好的效果。

組合拳八：完善考核評估體系
雖然上面這些措施都起到一定的效果，但因各科主任的認識不同，結果也會存在很大差異。為此，醫(yī)院在過去的考核體系上，今年又推出一系列的約束性考核指標，如平均住院日、每床日費用、每門診處方費用、手術等待時間、病人知情權、選擇權的落實情況、合理用藥情況、病人投訴件數等，白紙黑字簽在每個科室和個人的目標責任書上。同時，在全院建立全方位的監(jiān)控網絡，相關部門每月網上公布數據，年底把所有指標統(tǒng)一匯總，就是這個部門和個人的考核成績，它直接關系著每一個科室、每一位職工的年終考核成績和下一年度的聘任情況。
通過以上這些措施，醫(yī)院不合理用藥情況有了明顯改善。2005年，該院藥品收入比例僅占業(yè)務收入的41.46%。今年第一季度，藥品收入比例進一步優(yōu)化，據統(tǒng)計，在門診人數增加10%、出院人次增加5%的情況下，藥品收入與去年同期相比，出現近10年來首次負增長。
對此，院內很多職工也表示擔憂，這樣控制下去，醫(yī)院的生存怎么辦？5月9日，在醫(yī)院運行月通報會上，副院長朱成楚說：“這些措施短期內一定會對醫(yī)院的收入產生影響，甚至影響會比較大。但我們希望通過調整病種結構，提高醫(yī)療質量、科技含量和病人滿意度，降低平均住院日，減少醫(yī)療劣質成本的辦法來提高醫(yī)院的收入。我們相信，通過前幾年的內涵建設，醫(yī)院應該有能力抵抗這些滑坡。”
“不合理用藥不光是科學問題，還是誠信、醫(yī)德問題。我情愿不要經濟增長，也要堅持合理用藥。我們不能損害病人利益來求發(fā)展，培養(yǎng)一群高素質品德良好的醫(yī)療隊伍，這比單純的經濟增長要重要的多，它將關系到醫(yī)院的長期發(fā)展和百姓利益。” 院長陳海嘯對所有中層干部強調。