文/周向紅

      經過一段時間的實踐和分析，社區衛生服務機構是解決居民看病難、煩、貴等問題的關鍵路徑已成為人們的共識，但這一領域的研究成果多數停留在理論層面，如何具體操作仍有待進一步努力。目前上海市病床分類管理的做法則是一種值得稱道的做法，該市將二級乙等醫院床位和市中心城區社區衛生服務中心中的80%的床位轉為護理（術后早期康復）床位，建立起以社區衛生服務機構為主、二級醫院支援社區衛生服務機構的格局。
      目前看病難、煩、貴等問題的形成有著多方面的因素：首先政府對于醫療衛生事業的投入過少，全社會醫療衛生資源的配置主要由市場主導，而市場化的醫療衛生資源配置局面由于“市場失靈”等內在缺陷，必然導致醫療服務可及性分布的不公平，以及有限資源的浪費；其次我國由于長期實行條塊分割、部門所有的管理體制，醫療機構建設缺少統一規劃，醫療資源配置不合理，功能重疊或低水平重復建設，導致了衛生服務整體效益不能很好地發揮。現階段出現的基層醫院條件差、設備少、技術不配套，人員素質低，服務功能不到位，高等級醫院又涌進了大量普通病源等諸多問題是“市場失靈”和“政府失敗”的雙重表現。
      上海正在實施的病床分類管理是政府希望借助“有形的手”糾正市場資源配置不合理的嘗試，也是政府“有所為，有所不為”的具體體現。從制度經濟學的角度看，私人物品的供給應由市場承擔，而公共物品則由政府進行干預和分配。社區衛生服務主要承擔六位一體的服務，即融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體。這些服務關系到社會人群健康，在運行過程不具有排他性和競爭性，市場機制無法對這類服務的供給和消費施加影響，屬于典型公共物品，應由政府投資自行解決。政府一方面應為社區醫療衛生服務提供足夠的財政支持，另一方面還需通過科學設計就醫流程、醫療資源合理分類使好事辦好，雙向轉診、病床分類管理應該算是這一思路的具體體現。
      如果說家庭醫生和專科醫生的劃分是醫療體制人力要素分層定等的表現，那么病床分類管理則是醫療體制生產要素—設備資源分類使用的實施，而雙向轉診則為醫療體制軟件—就醫流程再造。醫療機構試圖通過以上措施使有限的醫療資源得到合理配置，在保障公平的前提下，提高服務效率，不過在具體運行過程中，能否保質保量地完成，還需注意一些細節問題：
      首先，目前一些社區衛生服務機構本身條件較為簡陋，社區康復醫療水平和環境條件也不夠好，在具體實施過程中能否保證醫療質量，能否得到居民的認可還有待進一步努力。
      其次，病床分類制度能否徹底扭轉社區醫院門可羅雀、三級醫院人滿為患的現象，既和雙向轉診、社區醫生培育等諸多環節密不可分，也和其本身制度設計，如社區醫療服務機構是否納入醫保體系、看病價格有無區分有關；另外還取決于社區醫療機構科學的市場定位。社區醫療機構應依據內外部環境的關鍵因素，選擇總成本領先戰略、目標集聚戰略、標新立異戰略等不同的戰略路徑，以充分發揮其營銷優勢、服務優勢、機制優勢。
作者為同濟大學副教授