北京協和醫院開創醫院疼痛管理新模式
對疼痛的關注與治療，不存在任何技術上的障礙，關鍵在于理念的轉變

文/王霞 劉薇

      隨著人們對生活質量的要求越來越高，疼痛所受到的關注也越來越多。解決病人“痛的煩惱”已經成為醫院醫療工作的重要組成部分。北京協和醫院從90年代初開始開展了術后急性疼痛治療、各種慢性疼痛的藥物和介入治療服務，在全國最早提出并在臨床推廣了規范化疼痛治療的管理理念，使數以萬計的疼痛病人受益。近年來，北京協和醫院麻醉科與其他科室合作，探索出醫院疼痛管理的新模式。
      “病人本來就是帶著痛苦來醫院求治的，但在醫院接受各種各樣的檢查和治療的同時仍會感受到新的疼痛。而中國的傳統觀念認為，很多疼痛都是應該的，是天經地義的。比如說，產婦都會覺得生孩子很痛苦，但是很多人在同情她們的同時又會不以為然地說，生孩子哪有不痛的？外科病人接受手術治療，大家也總在說，開刀哪有不疼的。因此，事實上疼痛已經嚴重影響了病人的生活質量，但很多人在面對疼痛時卻選擇了默默忍耐。”作為國內知名的麻醉醫生，北京協和醫院麻醉科常務副主任黃宇光一直對人們根深蒂固的觀念深表憂慮。
      為什么要關注病人的疼痛，并從技術、服務和管理理念等全方位采取切實行動？黃宇光教授指出：“在國際上，疼痛已經成為繼體溫、呼吸、脈搏和血壓之外的第五大生命體征。醫院作為治病救人的場所，應該盡量避免疼痛，為病人減輕痛苦。”
      北京協和醫院手術室總護士長周力補充介紹，有效的鎮痛治療不僅減輕了患者主觀上的痛苦，從醫療角度來講，也可以加快患者術后的恢復進程，使患者盡早離床，恢復活動。比如，對于骨科患者來說，有效的鎮痛治療可以及早讓患者進行功能鍛煉，有利于骨關節功能的康復。
      “所以，我們目前所做的，在于普及一種鎮痛治療的觀念。在對待疼痛的問題上，我們不僅要有新的方法來為病人解除疼痛，更重要的還是應該有這種服務理念。具體到我們醫院，就是發揮協和醫院多科協作的綜合優勢，充分整合各個相關學科，強調為病人提供‘無痛服務’的理念，對鎮痛治療進行規范化管理，讓我們離‘無痛醫院’的目標越來越近。”黃主任進一步強調。
      經過一段時間的運行，北京協和醫院麻醉科與其他科室如神經外科等協作，從術后急性疼痛治療機構的建立，門診微創操作的鎮痛，到定期的疼痛門診和介入性治療，以及院內疼痛會診，已經逐步形成了一整套疼痛治療的規范化流程和制度。

APS——疼痛治療新理念
      外科病人入院后需要經歷術前、術中、術后三個階段，以往患者只有在手術進行過程中由麻醉醫師實施麻醉止痛。病人術后三天非常痛苦，只有在疼痛劇烈難以忍受時，由外科護士為其注射一支度冷丁止痛。很多患者即使再疼也常常忍著，怕別人說他不夠堅強。
      黃主任指出：“這是病人對疼痛認識的誤區。事實上，疼痛并不利于患者的康復。有些疼痛對病人來講難以忍受，但從技術角度講是完全可以避免的。醫院和醫生對疼痛的認識同樣也有誤區。要把病人真正看作我們照顧的對象，就不僅要關心他的治療，還要關心他所承受的疼痛，盡一切可能減輕他的疼痛，提高他的生活質量，不只是停留在口頭上。所以，對疼痛的關注與治療，不存在任何技術上的障礙，關鍵在于理念的轉變。”
      北京協和醫院1994年率先在國內開展病人自控鎮痛（PCA）技術，為病人安裝了可由其自主控制的鎮痛泵，使術后鎮痛模式由傳統的“外科醫生－病房護士－病人”模式轉變為“麻醉醫生－病人”的模式，大大提高了病人對術后鎮痛治療的滿意度。
      然而隨著PCA技術的開展，麻醉醫生們發現，由于外科醫生、護士和病人的鎮痛理念不到位，或者仍存在對術后鎮痛治療的許多認識誤區，PCA技術的實際使用效果大打折扣。因此，為更好地完善服務，北京協和醫院于2004年成立了術后鎮痛服務中心（APS），逐步建立了以麻醉科醫師為指導、疼痛護士為主體的術后鎮痛管理模式。
      APS中心是國際通行的規范化模式，協和醫院麻醉科APS中心建立了一支以麻醉醫生為指導、疼痛護士為主體的疼痛控制服務團隊，進一步加強了術后鎮痛流程的規范化管理。每天負責APS工作的麻醉醫生是流動的，但護士是固定的，有兩名經過培訓的疼痛護士專職負責每天的日間查房工作，保證每天兩次查房，將查房中發現的問題匯報給APS中心麻醉醫生，在其指導下實施和監測術后疼痛治療，處理并發癥，參與解決疑難問題，并及時調整鎮痛藥物方案。手術室總護士長周力總結了疼痛護士參與的四個職能：通過進行宣教和指導保證PCA的正確使用；觀察反饋PCA使用效果，藥物用量、副作用等；觀察反饋術后病人體溫、傷口及皮膚情況；注意手術室護理服務滿意度信息反饋。
      APS提供24小時熱線尋呼，使術后鎮痛工作有始有終。APS成員在查房中，特別重視知識的培訓和普及。不僅針對院內醫務人員，還針對病人及家屬開展宣教，向病人詳細說明鎮痛方式及可能發生的副作用，以解除顧慮。這種對病人的宣教，從麻醉醫生術前訪視病人時就開始了，他們不僅介紹術中的麻醉方式，同時也向患者介紹術后止痛方法，根據患者的具體情況，幫助病人選擇具體的術后止痛技術，做到術前、術中、術后的全方位服務。
      黃主任說：“查房的過程不僅僅是解決技術問題的過程，更重要的在于向大家廣泛傳播一種關注病人和服務病人的理念。”“我們要做的就是走出手術室，由原來只關心一個手術、驅除一個疼痛病灶，到關心術前、術中、術后的治療全過程，以及多方位考慮病人的心理和疼痛問題。”周力總護士長補充說。
      到目前為止，通過麻醉科和手術室護士的共同努力，北京協和醫院麻醉科APS中心已隨訪術后鎮痛病人3000余例，病人滿意度均在9分以上（0～10分）。住院病人從不知道“鎮痛治療”為何物，到術前主動要求應用術后鎮痛治療。同時，通過院內講課，術后鎮痛服務理念在廣大醫務人員內得到普及，外科醫生和病房護士也對術后疼痛給予了充分重視，PCA和APS服務在整個外科領域內廣受歡迎。人們對于術后鎮痛服務的態度也由過去的單個麻醉醫生針對某一特定病人的狀態轉變為目前的術前、術中、術后的全方位團隊服務，使患者在住院期間的疼痛治療有始有終。

院內疼痛會診制度
      在住院病人中，除了急性疼痛病人，還有一些病人飽受各種慢性疼痛的折磨，如癌性疼痛、帶狀皰疹后的神經痛、骨關節疾病的相關疼痛、糖尿病性神經痛等，比比皆是。過去這些病人的鎮痛治療由各個專科的醫生自行負責，但由于疼痛治療并非其主業，面對復雜情況他們常覺得束手無策，病人只能忍受疼痛的煎熬。而現在，協和醫院通過建立和完善院內疼痛會診制度，使院內病人的疼痛治療有了明顯改觀。
據了解，目前北京協和醫院充分發揮整體資源優勢，建立了面向全院的急慢性疼痛會診制度，開展了多科協作下的常規鎮痛服務。對于相對疑難的有鎮痛需求的病人，只要由病房主管醫生發出申請，麻醉科總值班和科內鎮痛專家會隨時應召，及時進行鎮痛會診，并定期隨訪。遇有疑難病例，則由醫務處召集相關科室專家共同解決。這種運作方式大大提高了醫院整體的鎮痛治療水平，使遭受疼痛困擾的病人能夠及時得到最專業的治療，不僅提高了病人住院期間的滿意度，也最大限度地體現了醫院對病人的人文關懷。
      疼痛門診
      有資料顯示，慢性疼痛在普通人群中發生率約為20%～45%。在WHO對疼痛治療的不斷倡導下，以及應對病人日益增加的鎮痛治療需要，疼痛門診在國內應運而生。由于疼痛治療是一門新興學科，目前國內專業的疼痛科醫生數量還非常少，且多數疼痛科醫生是由麻醉醫生轉行而來，因此，北京協和醫院疼痛門診是以麻醉科醫生為主體、同時聯合其他相關學科的專業醫生（如神經外科、放射科和骨科等）共同組建的。
      過去醫院里，有些病人以疼痛為主訴但缺乏相應的器質性病變基礎，還有一部分晚期癌癥病人，缺乏專科治療的意義而以控制疼痛提高生活質量為主要目的，這類病人的疼痛治療成為在各個科室之間不斷轉診的老大難問題。疼痛門診建立后，這部分以疼痛為主訴的病人看病難的問題得到了很好的解決。對于這類病人，北京協和醫院由疼痛門診醫生確診后，給予相應的治療。治療手段除藥物治療外，部分病人需要接受微創介入治療方法才能消除或緩解疼痛，如骨質疏松椎體或骨腫瘤的骨水泥注射治療、脊髓電刺激、蛛網膜下腔微量鎮痛泵植入等。由于疼痛是一個非常復雜的問題，病變部位分布廣泛，原因多種多樣，同時很多病人由于慢性疼痛的長期困擾，還存在不同程度的心理問題。因此慢性疼痛治療是一個復雜的過程，有時復雜的治療手段和治療方法需要多學科參與。北京協和醫院神經外科的王任直主任和他領導的團隊也十分重視慢性疼痛的介入治療，與麻醉科共同協作開展了很多微創介入治療新方法，取得了良好的效果。因此協和醫院能建立并較好地運作疼痛門診，充分體現了北京協和醫院綜合性醫院的優勢，以及長期以來形成的多科協作的團隊合作精神。
      “與國外的先進治療水平和管理模式相比，我們仍然存在很大的差距，但可喜的是，大家已經開始關注和重視這一領域的工作。我們關于鎮痛治療的理念正在逐步到位，現在只需要經過更多的時間使這件事能做成規模，進一步